Медицинские заморочки

Реабилитация участников войн представляет собой систему различных мероприятий, направленных на предупреждение развития затяжных патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате боеспособности и трудоспособности, и на возможно раннее и эффективное их возвращение к профессиональной деятельности.

Реабилитация участников войн, опираясь на ряд принципиальных положений, разработанных в отечественной медицине (принципы партнерства, разносторонности усилий, единства психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатости прилагаемых усилий и т. д.), характеризуется некоторыми специфическими моментами.

1. Контингент нуждающихся в реабилитации ветеранов войн и локальных конфликтов включает несколько основных групп: психически здоровые лица; с пограничными нервно-психическими расстройствами; имеющие психотические формы; страдающие аддиктивными расстройствами; лица с соматической патологией.

2. Базисом психической дизадаптации комбатантов являются возникшие в условиях боевых действий личностные изменения, новые реактивные способности, эмоционально-поведенческие стереотипы.

3. Организация лечебно-реабилитационных мероприятий должна исходить из реальных возможностей ее осуществления (структуры системы государственной медико-психологической помощи комбатантам, экономического положения здравоохранения, отношения к ветеранам и т. д.).

4. В настоящее время эффективными видами реабилитационных воздействий практически остаются консультативно-психологическая помощь и психотерапия. Медикаментозная терапия принципиальных отличий от лечения других контингентов пострадавших не имеет.

Прогнозирование расстройств у комбатантов в эндогенно-психотическом спектре непосредственно связано с возможным развитием шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

При этом чрезвычайно важное значение имеет углубленное изучение анамнестических данных. Развернутому дебюту шизофренического процесса предшествует продромальный астеноподоб-ный период, появление которого нельзя объяснить, пользуясь «принципом соответствия» (Фрум-кин Я. П., Завилянский И. Я., 1958), воздействием определенных соматопсихогенных вредностей. Ранними признаками эндогенно-процессуальной природы заболевания могут быть:

несоответствие степени выраженности соматопсихогенных вредностей и астенических симптомов, стойкость астенического состояния, симптомы затрудненности течения психических процессов, ощущения «несобранности», «внутреннего разлада» и т. д. За несколько лет до развития шизофрении возможно появление остро возникающих психотических расстройств по типу «эпизодов», которые носят кратковременный характер, не сопровождаются расстройством сознания и оказываются необычными для предшествовавшей психической жизни. Кроме того, возможно появление сверхценных и обсессивно-фобических явлений. Развернутым фазам маниакально-депрессивного психоза могут предшествовать циклотимоподобные колебания настроения или психосоматические эквиваленты.

В органический спектр включаются комбатанты с однократными или повторными черепно-мозговыми травмами, полученными во время войны. Прогностическое значение имеют особенности так называемого «комплекса остаточных явлений», включающего сквозную церебро-астеническую симптоматику, резидуальные неврологические знаки, ликворо-динамические и оптико-вестибулярные расстройства. Удельная выраженность каждой группы нарушений и главное прогредиентный характер течения этого комплекса, обусловленный различного рода экзогенными вредностями, преимущественно психическими и интоксикационными, рассматриваются в качестве основных факторов риска в плане развития неврозоподобных, психопато-подобных, дементных, пароксизмальных и психотических расстройств.

В группу алкогольного спектра включаются комбатанты, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками без признаков сформировавшейся алкогольно-наркоманической зависимости (ад-диктивное поведение). Следует отметить, что алкоголизация среди ветеранов войн и локальных конфликтов представляет собой достаточно распространенное явление и прослеживается в той или иной форме и у лиц, не обнаруживающих отклонения от нормы (или с типологической нормой), и у лиц с потенциально повышенным риском (с различными спектрами). С учетом сложного переплетения и взаимодействия признаков ПТСР, личностных девиаций и особенностей конкретного микросоциального статуса комбатанта прогностически неблагоприятными (в клиническом отношении) являются сведения, выявляемые при психологических исследованиях комбатантов.

Прогнозирование психического здоровья у комбатантов с верифицированной болезнью пограничного или психотического уровня, а также страдающих алкоголизмом и наркоманиями носит сугубо индивидуальный характер и зависит от конкретной клинической картины, хотя некоторые положения имеют общий характер. Чем сохраннее в личностном отношении пре-морбид, острее начало заболевания и по своей клинической структуре налицо преобладание аффективных расстройств, тем благоприятнее прогноз. Неблагоприятный характер он приобретает, если психическое заболевание развивается на фоне выраженных черт комбатантной акцентуации или психопатизации, а также при максимально выраженных признаках ПТСР и сомато-неврологических последствий участия в войне. По мере нарастания тяжести психических нарушений (от пограничного до психоорганического) удельный вес социальных, личностных и биологических факторов неблагоприятного прогноза увеличивается в сторону последних.

Группа комбатантов с верифицированной болезнью включает случаи с диагностированными и учтенными нервно-психическими заболеваниями. Пограничные состояния проявляются в виде невротических состояний и личностных расстройствах, достигающих уровня психопатии.

Невротические состояния у комбатантов как по особенностям возникновения, так и по клинической характеристике существенно отличаются от неврозов гражданских лиц. Возможно как постепенное, поэтапное развитие невроза на фоне нарастания черт «комбатантной акцентуации» при отсутствии непосредственно предшествующей психотравматизации, так и его острое начало на фоне длительного и внешне благополучного периода жизни. Пусковым моментом обычно является конфликтная ситуация, затрагивающая комплекс боевых переживаний комбатанта. Невротические состояния у ветеранов могут быть обозначены как «синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста» (Кузнецов О. Н., Лыткин В.М., 1995). Они возникают внешне парадоксальным образом при смене боевых условий существования на обстановку с реальным снижением уровня угрозы для жизни, при возвращении к достаточно привычным мирным условиям. Однако такого рода внешне благоприятная трансформация условий обитания вступает в противоречие с процессами глубинных личностных изменений. Для комбатантов с психопатическими расстройствами характерны прежде всего отчетливые признаки устойчивых нарушений социальной адаптации. Клинические радикалы формируются преимущественно по эксплозивному, истерическому и мозаичному типам. При этом роль переживаний, связанных с боевыми действиями, в поведенческих декомпенсациях постепенно утрачивается, хотя нарастающая дисгармония личности как бы «цепляется за прошлое», используя те формы и механизмы личностного реагирования, которые в боевых условиях способствовали ее устойчивой адаптации. Обозначение таких личностных девиаций термином «ком-батантная психопатизация» подчеркивает, во-первых, их динамику и различный прогноз и, во-вторых, предполагает наличие лежащего в их основе нажитого типа психопатического реагирования (Нечипоренко В. В., 1990).

Психотические формы расстройств у ветеранов существенно не отличаются от таковых у гражданских лиц. На протяжении многовековой истории войны не дали новых форм психических заболеваний, а только меняли их количественное соотношение. В послевоенное время среди психотических форм у комбатантов преобладают эндогенные психозы: шизофрения и маниакально-депрессивный психоз. Основная шизофреническая симптоматика (расщепление, аутизация, абулия и т. д.) остается неизменной, чаще встречается приступообразно-прогреди-ентный тип течения с психогенной патопластикой продуктивных психопатологических расстройств. Маниакально-депрессивный психоз протекает обычно по монополярному типу, первые фазы заболевания имеют психогенную окраску, в последующем он приобретает спонтанный характер. Нарастающие личностные изменения процессуального генеза перекрывают черты комбатантной акцентуации, наблюдавшиеся в допсихотическом периоде.

Алкогольно-наркоманическая зависимость у комбатантов выражается клинически очерченными проявлениями алкоголизма II-III стадий и наркоманиями, преимущественно опийной группы. Традиционная клиника алкогольной болезни (этапность, динамика, сопутствующие алкогольные психозы) для них не характерна, алкоголизм чаще развивается на фоне комбатантной психопатизации или последствий черепно-мозговых травм. Кроме того, алкогольный компонент входит составной частью в структуру невротических расстройств и психопатоподобных состояний резидуально-органического генеза. Наркомания чаще формируется у лиц, эпизодически наркотизировавшихся во время службы, с трудом адаптирующихся к мирным условиям и обнаруживающих отчетливые признаки ПТСР,

Группа «потенциально повышенного риска» включает комбатантов, у которых возможность развития нервно-психической патологии носит вероятностный, потенциальный характер, а на момент обследования какие-либо признаки дизадаптации или нарушения функционального оптимума еще отсутствуют, хотя определенные предпосылки для развития болезни («предпато-логия») уже имеются. К потенциально повышенному риску относятся всякого рода неблагоприятные условия, отягчающие факторы, «патос» в широком смысле, если они не сопровождаются психической дизадаптацией и снижением уровня социальной компетентности. Ситуативный спектр предполагает объективное существование неблагоприятного психологического климата (безотносительно к состоянию индивида), в котором оказался комбатант. Это могут быть производственные, бытовые, лично-семейные или смешанные неурядицы. Спектр соматогенных расстройств предполагает наличие у ветерана того или иного соматического заболевания, связанного со службой в районе боевых действий и отличающегося предпочтительной склонностью к образованию сопутствующих нервно-психических осложнений. Сюда же входят и так называемые психосоматические заболевания. К спектру пограничных расстройств относятся те комба-танты, у которых не имеется заметных нервно-психических расстройств пограничного уровня или выраженных признаков «комбатантной акцентуации», однако по данным анамнеза выявляются те или иные формы невротического или личностного реагирования. Эндогенно-психоти-ческий спектр включает случаи с наследственной отягощенностью психическими заболеваниями, а также анамнестическими указаниями на перенесенные во время службы абортивные психотические эпизоды, галлюцинации, аффективные расстройства, повлекшие (или не повлекшие) госпитализацию в психиатрический стационар. К органическому спектру относятся комбатанты с перенесенными черепно-мозговыми травмами, ранениями, нейроинфекциями, которые не привели к стойкой инвалидизации. Алкогольный спектр включает группу ветеранов, у которых употребление алкоголя носит донозологический уровень (как вариант аддиктив-ного поведения).

Группа комбатантов с «потенциально повышенным риском» по уровню психического здоровья рассматривается как практически здоровые лица с неблагоприятными признаками прогноза. Эта группа характеризуется наличием определенных, заведомо патологических феноменов в прошлом и (или) настоящем; сомнительным прогнозом в отношении здоровья и деятельности в связи с особенностями здоровья и необходимостью использования определенного объема медико-педагогических и лечебно-оздоровительных профилактических мероприятий (Фролов Б. С., 1988). Ситуативный спектр предполагает наличие хронической, обыденной психотравмирую-щей обстановки, ситуацию постоянного «непонимания» и неудовлетворенности, которая приводит в сочетании с личностными особенностями к психической дизадаптации (с преобладанием «проблемное™» над «симптоматикой» или наоборот). В целом такие состояния можно отнести к предболезни с риском возможного развития психогенного заболевания. Спектр соматогенных расстройств включает комбатантов, у которых психологическое обследование по Опроснику для изучения типа отношения к болезни выявляет различные варианты стратегий поведения в преодолении болезни. Выделяются активно-оборонительный тип (преимущественно адаптированный), пассивно-оборонительный (дизадаптация с интрапсихической направленностью) и деструктивный (дизадаптация с интерпсихической направленностью, проявляющейся прежде всего нарушениями социального функционирования). Прогностическая неблагоприятность возрастает от типа к типу в плане соматизации жалоб, деструктивного стиля поведения и возникновения психогенных расстройств.

Спектр пограничных расстройств в прогностическом отношении должен учитывать следующие факторы риска, обусловливающие формирование невротических состояний у комбатантов:

выраженность личностных изменений (как следствие участия в боевых действиях), условия семейной жизни, удовлетворенность профессиональным статусом, материально-бытовое положение, соматическое состояние, наличие той или иной формы невротического конфликта и признаков ПТСР. На возможное развитие невроза указывают признаки преневротических состояний: отдельные малочисленные и слабовыраженные симптомы; появление невротической симптоматики только на короткое время при утомлении, недосыпании и т.д.; утомление, не исчезающее после отдыха; гиперсомния, сменяющаяся бессонницей; интолерантность к шуму, свету и т. д.; головная боль, усиливающаяся после полудня. Выделяются возрастные периоды, в которых невротические расстройства возникают чаще: 18—20, 30—31, 42—43, 48—50 лет (Гин-дикин В. Я., 1973).

Личностные расстройства в рамках пограничных состояний проявляются прежде всего в нарушениях поведения. Прогностически неблагоприятными признаками являются: склонность к генерализации различных форм поведенческих расстройств, т. е. способность возникать в самых различных ситуациях и вызываться разнообразными, в том числе неадекватными, стимулами;

приобретение свойства патологического стереотипа, повторяющего по разным поводам один и тот же поступок; развитие со временем социальной дизадаптации.

Прогностически неблагоприятными факторами в плане развития «краевых» психопатий у комбатантов (патохарактерологических развитии) является одновременное проявление имеющихся и комбатантных акцентуаций, продолжительное или многократно повторяющееся неблагоприятное воздействие среды (по принципу удара по «месту наименьшего сопротивления») и наличие отчетливых признаков ПТСР.

Прогнозирование психического здоровья ветеранов войн носит вероятностный характер и находится в тесной связи с вопросами ранней диагностики психических заболеваний.

Спрогнозировать психическое здоровье конкретного комбатанта в плане вероятности возникновения нервно-психической патологии можно, если отнести его к той или иной группе психического здоровья (без отклонения от нормы, типологическая норма, потенциально повышенный риск, верифицированная болезнь).

По состоянию психического здоровья возможно выделить следующие группы комбатантов, у которых признаки ПТСР с различной степенью выраженности служат фоном или «почвой» для проявления нервно-психических расстройств на клиническом уровне (табл. 2).

В группе «без отклонения от нормы» какие-либо отклонения от психической нормы не обнаруживаются. На момент обследования установить предрасположенность к какому-либо заболеванию не представляется возможным, в анамнезе также отсутствуют отягчающие факторы в прошлом; период службы в районе боевых действий не сопровождался выраженными психологическими переживаниями, особенно связанными с травматическими или иными повреждениями, и не оставил в памяти значимого следа. Признаки ПТСР у таких комбатантов также не выявляются. К этой группе можно отнести и тех лиц, которые субъективно оценивают участие в боевых действиях как «необходимый в жизни этап» в плане становления личности, позитивно используют приобретенный на войне жизненный опыт в мирных условиях и отличаются устойчивой социально-психологической адаптацией. Эта подгруппа комбатантов может быть обозначена как идеальная (абсолютная) норма или полное здоровье. По нашим наблюдениям, она весьма немногочисленна. Другая подгруппа («диссимуляции») заслуживает выделения, так как отражает не так уж редко встречающиеся факты явно формального контакта комбатанта с отчетливой установкой «лишь бы отделаться». У таких лиц могут выявляться отдельные признаки ПТСР, которые не вызывают субъективной озабоченности и не влияют на адаптированный образ жизни. Такого рода диссимулятивное поведение с отсутствием готовности к контактам с медиками, будучи обусловленным разными мотивами, может быть направлено на то, чтобы скрывать выраженную патологию или отражать личностное пренебрежение к невоевавшим («все равно не поймут»). Подгруппа здоровых комбатантов с диссимулятивными тенденциями требует более серьезного внимания со стороны командиров и психологов: может быть рекомендовано (только при добровольном согласии!) углубленное психологическое исследование на предмет выявления скрытых акцентуаций характера, возможного применения в последующем психо-коррекционных мероприятий.

Типологическая норма у участников боевых действий представлена различного рода акцентуациями характера (в понимании А. Е. Личко, 1985). У этой группы комбатантов в различных сочетаниях встречаются симптомы ПТСР, а также налицо личностные изменения, субъективно связываемые с непосредственным участием в боевых действиях и проявляющиеся в процессе адаптации к мирной жизни. Ведущими факторами в формировании такого рода нажитых характерологических сдвигов в комбатантных акцентуациях являются переживания, связанные с участием в боевых действиях, осознание сравнения своего «я» «тогда и там» с теперешним «сейчас и здесь», а также изменение мировоззренческих позиций, которые в условиях мирной жизни определяются, преимущественно, приобретенным за время участия в боевых действиях опытом и ориентацией на специфику межличностных отношений, формирующихся исключительно в боевых условиях. При всем полиморфизме характерологических сдвигов у комбатантов с акцентуациями обнаруживаются некоторые общие базисные черты в виде формирования обостренного чувства справедливости, повышенной тревожности и настороженности, сложности и избирательности в установлении межличностных контактов, в сохранении устойчивой актуальности боевых воспоминаний и переживаний. Эти базисные черты служат основой для формирования гипертимных, сензитивных, эпилептоидных, истероидных и других типов акцентуаций. «Ком-батантные акцентуации» представляют собой крайние варианты нормы, это личности, у которых отдельные (нажитые в результате участия в войне) характерологические черты усилены, вследствие чего обнаруживается повышенная уязвимость к вполне определенным психогенным воздействиям, в то время как к другим факторам психического порядка выявляется даже повышенная устойчивость. Психологическая коррекция и профилактическая помощь показаны лицам с явной акцентуацией, плохо адаптированным в служебном или социальном и семейном отношениях, со стойкими сомато-неврологическими последствиями, не приведшими к инва-лидизации.

Аддиктивное поведение. Как прошлые крупномасштабные, так и современные локальные войны и вооруженные конфликты характеризуются значительной распространенностью употребления алкоголя и наркотиков рядовыми и офицерским составом, которое в последнее время обозначается термином аддиктивные расстройства. Целесообразно разделение аддиктивных расстройств на аддиктивное поведение (ситуационное употребление алкоголя или наркотиков без признаков физической зависимости), которое сопровождается поведенческими расстройствами, и аддиктивную (наркоманическую) патологию, т. е. аддикцию. Аддиктивная патология хотя и занимает определенное место в структуре психических расстройств, но не является особо значимой. Значительно чаще встречается аддиктивное поведение. Так, в период боевых действий в Афганистане четвертая часть военнослужащих периодически употребляла алкоголь или наркотики (Литвинцев С. В., 1994). Такую потребность в первую очередь испытывали в условиях хронического эмоционального стресса лица с дисгармонией характера (личностными особенностями), пренебрегающие нормами поведения, обладающие низкими морально-волевыми качествами, пытающиеся сохранить свое прежнее эмоциональное состояние, которое было до действия стрессорных факторов. С такими военнослужащими командиры и их заместители по воспитательной работе должны проводить предупредительную работу, направленную на выработку дисциплинированности, стойкости при встрече с тяготами и лишениями военной службы, уверенности в своих силах, а также психокоррекционную работу с целью снятия психоэмоционального напряжения. С учетом резкого ухудшения наркологической ситуации в стране аддиктивные расстройства могут стать актуальной проблемой локальных войн и вооруженных конфликтов, и к этому должна быть готова медицинская служба.

Нозоспецифические психические расстройства. В результате детерминированной генерализации патогенетических механизмов боевой психической травмы нарастает специфическая дефи-цитарная симптоматика. На данном патологическом уровне психические расстройства уже не только синдромально, но и нозологйчески структурируются и укладываются в рамки общеизвестных нозологических форм со своеобразным патопластическим обрамлением их клинической картины, свидетельствующим о специфичности психических расстройств боевой обстановки.

К нозоспецифическим психическим расстройствам относятся неврозы, расстройства личности, аддиктивная патология (алкоголизм, наркомания), психосоматозы, хронические аффективные бредовые психозы. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), являясь по существу характерным синдромологическим образованием, сопровождают любое нозоспе-цифическое психическое расстройство в боевой обстановке. Лечебно-реабилитационные мероприятия этой категории лиц как бесперспективной в плане возвращения в боевой строй целесообразно проводить на госпитальном этапе за пределами театра военных действий. Весь спектр психических расстройств, возникающих в период боевых действий, представлен в табл. 1, разработанной Е. В. Снедковым (1996).

Структура психических расстройств среди участников современных войн характеризуется подавляющим преобладанием острых психологических и патологических реакций при значительном уменьшении реактивных психозов, особенно их затяжных форм. Эти расстройства возникают в передовом районе, где непосредственно ведутся боевые действия. Таким образом, психиатрия войн и катастроф — это психиатрия передовою района. Оказание медико-психологической и психиатрической помощи в этом районе имеет свой особенности: недостаток времени и квалифицированных опытных кадров, трудности диагностики и прогноза начальных форм психических расстройств, неумение командиров и врачей частей проводить психологическую коррекцию и поддержку непосредственно в зоне боевых действий. Некачественная и несвоевременная медицинская помощь, оказываемая в передовом районе, приводит к увеличению затяжных форм психических расстройств, формированию в последующем у комбатантов посттравматических стрессовых расстройств. В связи с этим основное внимание было уделено рассмотрению диагностики и реабилитации начальных форм психических расстройств (предпа-тологических и донозологических). Диагностика и лечение нозологических форм достаточно подробно изложены в соответствующих учебниках (руководствах) и не вызывают особых затруднений у военных врачей и специалистов, что позволило нам детально не останавливаться на этих вопросах.

Среди методов психокоррекции, применяемых на догоспитальном этапе, необходимо выделить: аутогенную тренировку, самовнушение по КУЭ, косвенное внушение, методики саморегуляции, музыкотерапию, видеотерапию, а также элементы рациональной психотерапии. Эти методы достаточно просты, доступны и не требуют специальной подготовки врача или психолога.

Патохарактерологические реакции — это психогенные расстройства в пределах ресурсов личности, преимущественно проявляющиеся ситуационно обусловленными патологическими нарушениями поведения со склонностью к стереотипному повторению поступков и способов реагирования. Реакции этого типа ведут к социально-психологической дизадаптации и сопровождаются невротическими, сомато-вегетативными расстройствами. Рассматриваются как особая группа расстройств в рамках реактивных состояний.

В патохарактерологических реакциях преобладают дисгармоничность в эмоциональной и волевой сферах, аффективная возбудимость, нестабильность настроения. В клинике превалируют личностные особенности, а в психотравмирующих переживаниях — эгоцентрические защитные механизмы с направленностью реакции на окружающих.

Выделяют несколько типов патохарактерологических реакций (Попов Ю. В., 1986). Реакции неустойчивого типа. В основе их лежат незрелые импунитивные мотивы: стремление любым способом уйти из стрессогенной ситуации, добиться направления в госпиталь, перевода из района боевых действий или увольнения из армии. Бросаются в глаза легкомысленность, беспечность, безответственность; незрелость и наивность; узость интересов; низкий уровень общей осведомленности. Они не желают идти в армию, испытывают затруднения в приспособлении к службе в армии, плохо исполняют свои обязанности и стремятся уклониться от работ, отличаются неряшливостью и неопрятностью, невыносливостью и отсутствием трудовых навыков, стремятся к получению медицинской помощи, часто конфликтуют с командирами и сослуживцами, характерны уходы из части с направленностью на разрешение ситуации. Патохарактерологические реакции неустойчивого типа наблюдаются при таких акцентуациях характера, как неустойчивый и шизоидно-неустойчивый.

Патохарактерологические реакции аффективно-эксплозивного типа встречаются у лиц преимущественно с такими типами акцентуаций характера, как эпилептоидно-истероидный и эпилептоидно-неустойчивый, и выражаются экстрапунитивным реагированием в виде оппозиционно-вызывающего поведения, аффективной взрывчатости, агрессивности, открытого неподчинения, стремления поступать «назло» окружающим, вымещать на них гнев и обиду. Такие характерологические черты, как развязность, бестактность в общении; импульсивность, возбудимость, конфликтность; гиперреактивный эмоциональный фон при конфликтах; ригидность, застреваемость переживаний; своеволие, нежелание подчиняться; слабый эмоциональный контроль, изменчивость настроения, циничная брань, угрозы и-попытки расправы, что нередко сочетается с нанесением довольно серьезных самоповреждений. Агрессивное поведение в районе боевых действий отличается большей брутальностью, непредсказуемостью, тяжестью последствий. Декомпенсация наступает в тех ситуациях, когда кто-либо пытается ограничить их власть, ущемить личные интересы. Нарушения поведения происходят на дисфорически измененном фоне настроения и приобретают форму патологического стереотипа.

Патохарактерологические реакции истероидного типа возникают в основном на почве исте-роидной, лабильно-истероидной, гипертимно-истероидной и истероидно-неустойчивой акцентуаций характера. Эти личности отличаются такими особенностями характера, как импульсивность, возбудимость, взрывчатость, конфликтность; гиперреактивный эмоциональный фон при конфликтах; слабый эмоциональный контроль; поиски одобрения, значимость сохранения социального статуса; эгоцентризм, тенденция противопоставить себя. Им присуща аффективная логика, они стремятся участвовать в боевых действиях. Стрессорные факторы, приводящие к социально-психологической дизадаптации, в основном сводятся к конфликтам с командирами и сослуживцами, что на фоне свойственных им инфантильного эгоцентризма, внутренней бессодержательности вызывает декомпенсацию в виде часто рецидивирующих полиморфных демонстративных реакций активного и пассивного протестов. Наиболее часто наблюдаются суицидальный шантаж (в форме угроз покончить с собой, выставляемых напоказ приготовлений к подрыву гранатой, нанесений поверхностных порезов на предплечьях) и демонстративных уходов за пределы места дислокации, преследующих цель вызвать сострадание, вернуть себе былое положение в коллективе. Все это сопровождается ярким экспрессивным выражением чувств: криками, рыданиями, позерством, вспышками раздражения. Для достижения цели используются ложь, небылицы, имитация психопатологических симптомов.

Острые аффективно-шоковые реакции (острые, кратковременные реактивные психозы) представляют собой в условиях боевой обстановки патологическую реакцию психотического уровня в ответ на психическую травму или неблагоприятную ситуацию. В настоящее время как в периоды локальных войн и вооруженных конфликтов, так и в мирное время при катастрофах, стихийных бедствиях и авариях они встречаются крайне редко. Учитывая, что реакции этого типа длятся от нескольких минут до нескольких часов, то в силу их скоротечности лица с такого рода реакциями, как правило, не попадают на этапы эвакуации и, следовательно, не учитываются, хотя в действительности их значительно больше.

Различают гиперкинетический и гипокинетический варианты реакций.

Гиперкинетический характеризуется аффективным сужением сознания и выраженным двигательным возбуждением. Поведение утрачивает целенаправленность, больные кричат, мечутся, нередко бегут в сторону опасности, на лицах— выражение страха, ужаса. Состояние бессмысленного бегства сменяется резким упадком сил (астенией), глубоким сном. При пробуждении отмечается амнезия.

Гипокинетический. Типичны внезапно наступающие обездвиженность (неподвижность) и помрачение сознания. Больные остаются на том же месте, где находились, когда возник аффект страха. Обнаруживаются утрата речи, безучастность к происходящему, устремленный в пространство взгляд, редкое мигание. Продолжительность может достигать нескольких суток. По окончании — амнезия на фоне астенических явлений. В остром периоде осуществляется физическое ограничение, назначаются нейролептики; в последующем — общеукре-пляющие средства, витамины, транквилизаторы, психотерапия. Реабилитационные мероприятия для дизадаптивных психологических реакций и патологических психогенных реакций проводятся на догоспитальном этапе.