Медицинские заморочки

ПСР — это такая активность человека, которая за счет изменения представленного в сознании психического образа жизненной ситуации изменяет психическое состояние человека для обеспечения возможности реализации жизни, удовлетворения актуальных потребностей. До настоящего времени остается ряд проблем, связанных с этим методом.

Во-первых, это неполный охват контингента. Обучение современным методикам ПСР в клинике проводится, как правило, в форме гетеротренинга с использованием методов суггестии, что позволяет ускорить процесс их освоения. Необходимость ускорения обучения приемам саморегуляции с помощью гетеросуггестии обусловлена ограниченным временем пребывания пациента в стационаре, более продуктивным применением многих современных психотехник на фоне достигнутого состояния аутогенного погружения. Однако использование классических приемов суггестии связано с определенными элементами жесткости и директивное™ воздействия, что вызывает «сопротивление» у определенного процента лиц, «не поддающихся» ему, и вследствие этого не способных освоить методику.

Во-вторых, это отсутствие учета индивидуальных особенностей пациента при использовании ключевых слов или «ключей доступа», их возможное несоответствие желаемому состоянию у определенного контингента обучаемых. Каждый человек обладает индивидуальным и неповторимым опытом со всей цепью ассоциаций и предпочтений. Поэтому применение одинаковых «универсальных» кодовых слов может вызывать у некоторых обучаемых не только малую положительную связь с достигаемым состоянием, но даже отрицательные эмоции, которые могут привести к угнетению достижения желаемого состояния.

В-третьих, это ограниченная направленность большинства методик ПСР только на релаксацию, приводящую к редукции тревоги, а через это — к нормализации вегетативных реакций. В тех же методиках, где на базе достигнутого состояния релаксации затрагиваются более серьезные проблемы, их решение достигается достаточно сложными и длительными способами.

На наш взгляд, эти проблемы достаточно просто решаются с помощью некоторых приемов эриксонианского гипноза и нейролингвистического программирования (НЛП).

Исходя из вышеизложенного нами создана методика ПСР с использованием элементов эриксонианского гипноза и НЛП, что позволило решить указанные проблемы следующим образом.

1. Задача расширения контингента обучаемых решена на основе модификации семишаговой модели М. Эриксона, адаптированной для группового использования.

2. Создание более дифференцированных, приемлемых и оптимальных для каждого обучаемого ключей доступа решается за счет создания их самим пациентом в состоянии саморегуляции под руководством врача. Это автоматически обеспечивает наиболее эффективное воздействие ключей доступа на пациента с целью достижения состояния саморегуляции.

3. Возможность решения некоторых частных проблем пациента с помощью достаточно простых психотехник, используемых в НЛП, на фоне достигнутого состояния саморегуляции (по другой терминологии «трансового состояния», «состояния аутогенного погружения»).

Методика апробирована в клинике психиатрии Военно-медицинской академии. При сравнительном анализе, а также по заключениям лечащих врачей выявлена ее высокая эффективность. Возможно применение методики как в качестве психотерапевтической (с целью лечения психических заболеваний), так и психокоррекционной (с целью коррекции различных пред-патологических психических состояний у практически здоровых людей).

Описание методики. Ассоциативную методику психической саморегуляции (АПСР) оптимально проводить в закрытой группе из 10—12 человек. Цикл состоит из 10 ежедневных занятий в форме гетеротренинга под руководством врача продолжительностью около часа.

На первом занятии проводится подготовительная беседа, в задачи которой входят: знакомство с понятием транса (ИСС) «как особого состояния саморегуляции», его краткая характеристика (невербальность, состояние релаксации, отдыха и покоя); создание мотивации на освоение методики, которое включает формирование в ходе занятий установки на позитивные изменения, уверенности в своих силах и наличия необходимых для этого внутренних ресурсов.

Второе—четвертое занятия — обучение вхождению в особое состояние саморегуляции с помощью ведущего.

Пятое—седьмое занятия — формирование индивидуальных «ключей доступа» и обучение самостоятельному вхождению с их помощью в это состояние.

Восьмое—десятое занятия — закрепление навыков самостоятельного вхождения в состояние саморегуляции и обучение правильному формированию желаемой цели для достижения желаемых результатов. При этом десятое занятие является итоговым и проводится самостоятельно под контролем ведущего.

Каждое занятие, за исключением вводного, состоит из трех частей: вводной, основной и заключительной. В вводной части в доступной форме излагаются цели занятия, проводится инструктаж участников и даются ответы на вопросы; в основной — обучение в соответствии с целью занятия; в третьей, заключительной, — опрос с целью получения обратной связи, объяснения возникающих феноменов, даются ответы на вопросы. Продолжительность вводной части — 10 мин, основной — 35
мин, заключительной — 15 мин.

На вводном занятии необходимо решить следующие задачи.

1. Сформировать уверенность в своих силах, наличии внутренних ресурсов, необходимых для процессов самооздоровления. Приводятся примеры, при этом указывается, что каждый человек обладает внутренними резервами, механизмами саморегуляции и саногенеза (например, естественное, без лечения, заживление ран, естественный сон, регуляция внутренних функций организма и т. д.).

2. Ознакомить с понятием психической саморегуляции, которое определяется через способность входить в «особое состояние», характеризующееся возросшей управляемостью своим психоэмоциональным и физическим состоянием. Приводятся некоторые характеристики этого состояния — редукция внутреннего диалога, релаксация, приятное чувство отдыха и покоя. Подчеркивается, что в этом состоянии наше «я» лишь наблюдает за происходящими изменениями и при этом не следует пытаться анализировать происходящие во время сеанса изменения и тем более вмешиваться в них, а «просто довериться мудрости своего организма, процессам саморегуляции, протекающим в нем».

3. Создать мотивацию (активную установку) на освоение методики. Разъяснить доступность и пользу освоения «особого состояния» ПСР с помощью предлагаемой методики с целью достижения в короткие сроки состояния релаксации, возможности полноценно отдохнуть, восстановить силы, самостоятельно решить свои проблемы. Приводятся соответствующие примеры. Подчеркивается необходимость выполнения инструкций во время занятий и самостоятельной работы в дальнейшем.

4. Ответить на вопросы.

Дорогие друзья Существует множество жизненных ситуаций, в которых Вы должны проявить выдержку, хладнокровие, приложить все силы для решения возникшей проблемы. Часто от этого зависит очень многое в Вашей жизни.

Вам предстоит добровольно и самостоятельно освоить особую методику психической саморегуляции («Мобилизация-1»), разработанную и апробированную в Военно-медицинской академии. Научившись управлять своим эмоциональным и физическим состоянием, Вы сможете легко подавлять страх, гнев, усталость, управлять своими эмоциями. Будете всегда уверены в себе, в своих силах и, самое главное, научитесь входить в особое состояние, которое позволит Вам добиться победы даже в проигрышной ситуации.

Необходимо отметить, что в повседневной жизни Вам очень пригодятся навыки управления своим состоянием. Кроме просто опасных критических ситуаций Вы сможете не спать, когда очень этого хочется, или, наоборот, заснуть в шумной и необычной обстановке, самостоятельно снять у себя боль при травме или болезни, решить некоторые сексуальные проблемы, да и просто взять себя в руки при важном разговоре. Все эти и многие другие вопросы Вы сможете теперь решить.

Если Вы действительно хотите получить эти новые и важные для Вас качества, слушайте очень внимательно все, что будет сказано на занятиях, и старайтесь выполнять все инструкции. Результат не замедлит сказаться.

Инструкция по применению методики. Методика психической саморегуляции состоит из пяти частей и записана на трех аудиокассетах. Курс состоит из 10 занятий продолжительностью 30— 35 мин. Кассета 1: сторона А— часть первая, сторона В — часть вторая; кассета 2: сторона А— часть третья, сторона В — часть четвертая; кассета 3: сторона А — часть пятая. При работе с кассетами необходимо удобно расположиться в изолированном от посторонних звуков помещении, где Вас в течение всего занятия не будет никто и ничто отвлекать. Займите такое положение, при котором Вы не будете испытывать неприятные ощущения. Постарайтесь не заснуть во время занятия. Удобнее всего воспользоваться плэйером. Возможно применение методики и в группе. Самое подходящее время для занятий — это утро, сразу после пробуждения. Также приемлемо и время во второй половине дня (но не менее чем через 2 ч после приема пищи). Заниматься лучше ежедневно, но можно и через день.Обратите внимание, что с 7-го занятия начинается обучение мобилизационным упражнениям.

Схема применения занятий. Часть 1-я — занятия 1; 2; 3 (прослушивается три дня). Часть 2-я — занятия 4; 5 (прослушивается два дня). Часть 3-я — занятие 6 (прослушивается один день). Часть 4-я — занятия 7; 8 (прослушивается два дня). Часть 5-я — занятия 9; 10 (прослушивается два дня).

Ключевые слова занятий. При работе с методикой по мере освоения занятий Вам необходимо закрепить в памяти приведенные ниже ключевые слова, которые легко позволят после окончания занятий вызывать необходимое состояние.

Я свободно управляю своим состоянием Мои руки расслабленные… и тяжелые Руки теплые и неподвижные Тело полностью расслабленное, наполняется теплом и покоем Я погружаюсь в тепло и покой Тепло и покой…

Я восстановил свои силы Я хорошо отдохнул Я абсолютно спокоен

Я спокоен и собран Полон сил и энергии Я у верен в себе Я решу свои проблемы Я добьюсь своего

Ниже приводятся тексты каждого занятия, записанные на аудиокассетах. Их можно взять за основу при работе голосом на фоне музыки или записывать на аудиокассеты для последующего использования. При необходимости кафедра психиатрии ВМедА может обеспечить уже готовыми аудиокассетами.

Завершающим этапом работы должно быть формирование у комбатантов психической адаптации, предупреждения перехода дизадаптационных расстройств в выраженные патологические формы.

Психическая адаптация рассматривается как процесс установления оптимального соответствия личности и окружающей среды в ходе свойственной человеку деятельности, который позволяет индивидууму удовлетворять актуальные потребности и реализовывать связанные с ними значимые цели, обеспечивая в то же время соответствие психической деятельности человека, его поведения требованиям среды (Березин Ф. Б., 1988). Выделяют три основных аспекта

психической адаптации: собственно психический (поддержание психического гомеостаза, сохранение психического здоровья), социально-психологический (организация адекватного микросоциального воздействия, достижение значимых целей) и психофизиологический (оптимальное формирование психофизиологических соотношений и сохранение соматического здоровья). Тесная взаимосвязь отдельных аспектов психической адаптации проявляется в том, что различные типы ее нарушений, затрагивая преимущественно один из аспектов, неизбежно оказывает влияние и на другие. Применительно к проблеме психического здоровья ветеранов войн эти теоретические положения находят подтверждение в практической деятельности, когда психическое состояние комбатанта оценивается с позиций взаимодействия средовых (социальных и микросоциальных), личностных (наличие или отсутствие личностно-характерологических изменений после участия в боевых действиях) и сомато-неврологических (последствия ранений, контузий, инфекций) факторов.

После возвращения домой многие бывшие солдаты, обнаруживающие признаки боевого травматического стресса, переживают новые стрессы уже «мирного» происхождения, связанные с непониманием и осуждением окружающих, сложностями профессионального самоопределения, экономическими трудностями, переосмыслением своего места в жизни и т. д. Первичный боевой травматический стресс суммируется со вторичным стрессом. Такой комплексный экстремальный стресс, приобретая устойчивость, может стать внутренней психологической основой собственно психической и социально-психологической дезадаптации человека. Если затруднения психической адаптации не компенсируются, они выражаются в снижении адекватности функционирования психической сферы, ухудшении межличностного взаимодействия и в различной степени физиологических сдвигах. Все эти проявления могут находиться как на доклиническом, так и на клиническом уровнях.

На сегодняшний день одной из актуальнейших проблем военной психиатрии является создание и функционирование системы лечебно-реабилитационных мероприятий для участников войн и вооруженных конфликтов. Их основная цель — сохранение психического здоровья и продление профессионального долголетия военнослужащих должным проведением медицинской и военно-профессиональной реабилитации.

Обобщая и резюмируя результаты нашей работы, считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что в настоящее время одной из важнейших современных проблем военной психиатрии является создание, формирование и функционирование системы реабилитации участников войн и локальных вооруженных конфликтов, состояние которых отягощено ПТСР. Главной особенностью системы психологической коррекции и медико-психологической реабилитации участников и ветеранов войн с реакциями боевого стресса наряду с выявлением и лечением у них психических расстройств является направленность на восстановление боеспособности как на этапе ведения ими боевых действий, так и на восстановление трудоспособности при возвращении к мирной жизни. Безусловно, что эффективная реализация психокоррекционных и медико-психологических реабилитационных мероприятий выходит за рамки компетенции одних психиатров и может быть действенной лишь при условии объединения их усилий с деятельностью специалистов в области социальной и медицинской психологии, психофизиологии, наркологии и ряда других.

Непосредственно перед прослушиванием кассеты с ПСР проводится «успокаивающее дыхание», а после сеанса — «мобилизирующее дыхание». Успокаивающее и мобилизирующее дыхание хорошо сочетается с прослушиванием музыки соответствующего характера.

Каждое занятие дыхательной гимнастикой обычно заканчивается энергичным потягиванием всего тела.

Реабилитация является процессом, состоящим из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может быть различной, но во всех случаях требуется соблюдение максимальной преемственности мероприятий в соответствии с общей программой реабилитации.

Принято различать следующие этапы.

1. Госпитальный, где оказывают специализированную психиатрическую помощь больным, часто поступающим в остром периоде заболевания и где помимо соответствующих лечебных мероприятий формируют программу реабилитации в целом.

2. Амбулаторно-поликлинический, который может занимать очень значительный промежуток времени, даже после восстановления трудоспособности реконвалесцента. Наряду с лечебными мероприятиями проводят необходимые контрольные обследования.

3. Санаторный — этап восстановительного лечения широкого спектра в условиях санаторно-курортного учреждения.

Основной задачей госпитального этапа является формирование адекватной психологической реакции на заболевание и веры в выздоровление. Важное место в системе реабилитации занимают психологические методы. Их значение возрастает, когда в процесс реабилитации активно включаются сам больной, его родственники, друзья. Положительный результат реабилитации будет достигнут лишь в том случае, если все ее участники, а не только врачи-специалисты, сознательно относятся к проводимым мероприятиям.

Санаторный этап продолжает госпитальный или амбулаторно-поликлинический этап. Если санаторий является специализированным и имеет отделение реабилитации, то больного переводят в него из лечебного отделения.

Задачи санаторного этапа:

·  повышение работоспособности больных целенаправленным, настойчивым выполнением программы физической реабилитации и полным использованием природных физических факторов;

·  проведение мероприятий по устранению или уменьшению психопатологических синдромов для достижения психической реадаптации;

·  подготовка больных к профессиональной деятельности;

·  предупреждение медикаментозной терапией и проведением вторичной профилактики про-грессирования заболевания, его обострений и осложнений.

Амбулаторно-поликлинический этап начинается после выписки больного из отделения реабилитации госпиталя, из санатория или после завершения отпуска по болезни.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации проводят врачи медицинских пунктов войсковых частей и гарнизонных поликлиник под руководством, наблюдением и при непосредственном участии невропатологов (психоневрологов) гарнизонных и окружных военно-лечебных учреждений.

Амбулаторно-поликлинический этап условно разделяют на периоды: переходный — между окончанием санаторного этапа или отпуска по болезни и началом профессиональной деятельности; врабатывания — после выхода на службу (до 4 нед.); частичного ограничения (5—7 мес.);

полной работоспособности.

Продолжительность амбулаторно-поликлинического этапа равна длительности всей последующей службы реабилитанта и зависит от времени увольнения из Вооруженных Сил по выслуге лет или по состоянию здоровья. Дальнейшее наблюдение за ним и реабилитационные мероприятия осуществляются учреждениями Минздрава или гарнизонными поликлиниками.

Задачи амбулаторно-поликлинической реабилитации больных, перенесших острые заболевания:

диспансерное динамическое наблюдение;

мероприятия по вторичной профилактике заболеваний;

комплекс мероприятий, направленных на повышение общей и иммунологической реактивности организма;

поддержание трудоспособности на достигнутом уровне;

оценка состояния трудоспособности по окончании периода временной нетрудоспособности и во время динамического наблюдения;

рациональное трудоустройство;

предупреждение прогрессирования заболевания.

Успешное решение этих задач возможно лишь при комплексном выполнении программ медицинской и психологической реабилитации, систематическом контроле за функциональным состоянием систем организма, проведении эффективных мероприятий по борьбе с факторами риска (курение, ожирение, гиподинамия, системная артериальная гипертензия, нарушения углеводного и липидного обменов и др.).

Преимущественно симптоматической направленностью отличается методика голотропного дыхания, адаптированная для применения у лиц с пограничными расстройствами. Ее тоже можно применять с самого начала психотерапевтической работы. Мы рекомендуем сочетать голотропное дыхание с методиками ПСР. В процессе применения методики голотропного дыхания достигаются активизация неспецифических адаптационных реакций, восстановление эмоционального равновесия, глубокая релаксация, а также происходит эмоциональное отреа-гирование «ущемленных» аффектов и психотравмирующих ситуаций, сопровождающиеся в ряде случаев их осознанием.

Третьим направлением первого этапа психотерапевтической помощи является методика телесно-ориентированной терапии, акцентированная на актуализацию чувственного осознавания (по Ш. Селвер и Ч. Бруксу) с одновременным обращением к проблемам раннего периода жизни и развития. С ее помощью формируются положительные эмоции витально-телесного уровня; снимаются «мышечные блоки», психоэмоциональная напряженность; создаются базальное чувство безопасности, доверительное отношение к окружающим. Проведение этой психотерапевтической методики требует специальной подготовки врача, так как в основе метода лежит преимущественно невербальное воздействие на пациента, что крайне затрудняет описание этой методики и требует наглядного обучения.

Необходимо отметить относительность определения вышеуказанных методик как «симптоматических». Особенно это касается ассоциативной методики ПСР и голотропного дыхания. Первая, благодаря заложенным в ней приемам целенаправленного самовоздействия, тесно соприкасается с некоторыми приемами ролевого тренинга и с методикой «генерирования нового поведения» в нейролингвистическом программировании. Это позволяет оказывать воздействие на поведенческом уровне (генерировать новые модели поведения), разрушая тем самым патологические стереотипы поведения, часто играющие важную роль в развитии расстройств у комбатантов. Для голотропного дыхания в ряде случаев характерна не просто «разрядка» негативных аффектов, но и эмоциональное отреагирование самой психотравмирующей ситуации, нередко до этого неосознаваемой, хотя и играющей важную роль в патог-енезе ПТСР.

Психотерапевтическое лечение на первом этапе формирует более положительное отношение к предстоящей личностно-ориентированной психотерапевтической работе. Возникают начальные процессы групповой динамики, особенно заметные в труппах телесно-ориентированной психотерапии, устанавливаются доверительные отношения пациентов к врачу, уверенность в компетентности последнего, формируются устойчивая положительная установка на проводимое и предстоящее лечение, чувство ответственности за происходящее, активный настрой на предстоящую работу.

Врач индивидуально работает с пациентом обязательно на всех этапах психотерапии, что обеспечивает успешность всех психотерапевтических манипуляций. Кроме соответствующих личностных качеств и профессионального опыта в лечении подобных расстройств врачу-психотерапевту необходимо практическое умение устанавливать продуктивный контакт с пациентом на эмоциональном и когнитивном уровнях с использованием вербальных и невербальных приемов коммуникации. Чтобы хорошо владеть такими навыками, весьма полезно использовать приемы нейролингвистического программирования, известные под названиями «подстройки», «синхронизации» и «ведения» и подробно изложенные в соответствующих руководствах.

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия используется индивидуально и в группе. Ее цель — изучение личности пациента, осознание и изменение нарушенных отношений больного и обусловленных ими неадекватных эмоциональных и поведенческих стереотипов, ведущих к нарушению полноценного психологического и социального функционирования. При этом фиксируются три плоскости изменений: когнитивная, эмоциональная и поведенческая.

Основной формой личностно-ориентированной психотерапии является рациональная, направленная на формирование устойчивой установки на успешность предстоящего лечения; коррекцию представлений о болезни, формирование реальной картины расстройства, ее прогнозе и положении индивидуума в социальной микро – и макросреде, а также возникающих в связи с этим переживаний; формирование и коррекция мотиваций к здоровью, дальнейшей реабилитации, трудовой деятельности, социальной активности.

Стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин возникновения, прогноза заболевания, что позволяет сформировать наиболее адекватное отношение к своему состоянию.

В рамках рациональной психотерапии врач может использовать теоретические положения самых различных направлений, но в основе работы должны лежать следующие правила: высокая компетентность врача в данном направлении, обеспечение этим направлением необходимого «психотерапевтического простора», расширяющего возможность творческого подхода, «широты маневра» для врача в последующих психотерапевтических манипуляциях, уместность применения в данном случае, понятная для больного форма изложения.

В качестве примера можно привести трансактный анализ Э. Берна, позволяющий наглядно интерпретировать взаимодействие пациента с окружающими и возникающие конфликты через определенные «я-состояния» (Ребенок, Взрослый, Родитель). Анализ психологических игр и сценариев позволяет пациенту глубже понять истинные мотивы и цели собственного поведения, происхождение деструктивного поведения и т. д.

На основе проведенной психотерапевтической работы, а также психологического тестирования выделяется «мишень» психотерапевтического воздействия и определяются соответствующие психотехники.

Достаточно эффективными являются различные методики нейролингвистического направления. Некоторые из них описаны в прил. VII. Самыми результативными и употребляемыми у данного контингента больных являются техники «якорения», «тройной диссоциации», «взмаха», модификация «шестишагового рефрейминга» и некоторые другие. С помощью этих психотехник достигаются: коррекция отношения к психотравмирующей ситуации; создание новых конструктивных личностных установок и целей, более адекватного и позитивного «я-образа»;

переоценка жизненных ориентиров; выработка новых «программ», паттернов эмоционального и поведенческого реагирования.

В результате второго этапа достигается более полное понимание пациентом причин своего расстройства и механизма его развития; формулируется цель психотерапии, желаемые изменения в психическом состоянии (те, которые хочет достичь пациент в результате лечения); изменение нарушенных отношений, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, выработка новых стереотипов и форм эмоционального и поведенческого реагирования.

После начальных этапов психотерапии необходимо подключение групповых форм. Их психотерапевтическими целями являются:

1) эмоциональная стимуляция, социальная активация и налаживание коммуникаций;

2) выработка адекватных стереотипов поведения, тренировка общения и повышение социальной уверенности;

3) достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения;

4) раскрытие содержательной стороны психологического конфликта, перестройка системы отношений и выработка адекватных форм психологической компенсации.

Переходя к третьему этапу, подчеркнем, что не всегда есть возможность четко разграничить методы личностно-ориентированной и социоцентрированной психотерапии (социально-психологический тренинг, семейная психотерапия).

Опыт показывает, что в генезе и проявлениях психических расстройств у комбатантов важное место занимают нарушения в плане межличностных отношений, в свою очередь порождающие невротические паттерны поведения (усиливающие невротическую симптоматику), и таким путем формирующие образование порочного круга. Проблему коррекции межличностных отношений на уровне микро – и макроокружения зачастую возможно решить только в психотерапевтических фуппах. Групповая психотерапия комбатантов позволяет:

уяснить особенности своих межличностных отношений и поведения, возможность их оценки в различных ситуациях, корректировать самооценку на основе обратной связи в атмосфере эмоциональной открытости и доверия;

снять ореол исключительности психологических проблем, испытываемых комбатантом;

получить эмоциональную поддержку от других участников группы, имеющих общие проблемы и цели;

апробировать и освоить новые навыки поведения, иметь возможность экспериментировать с различными стилями межличностных отношений;

разрешить имеющиеся межличностные конфликты.

Предложенные психотерапевтические методики доказали эффективность у данной категории пострадавших. В подавляющем большинстве случаев они обеспечивают высокую эффективность и быстроту достижения полезного результата, что немаловажно при ограниченном времени терапевтического воздействия. Методики относительно просты в освоении и применимы у различных контингентов «пограничных» больных, так как имеют широкий психотерапевтический спектр.

Консультативно-психологическая помощь рассчитана преимущественно на психически здоровых комбатантов или лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами. Данная помощь включает: психологическое консультирование ветеранов и членов их семей по проблемам личного характера; профессиональное психологическое консультирование; по вопросам обучения; психологическое консультирование при проблемах, возникающих в связи со злоупотреблением алкоголем и наркотиками (асоциальное поведение); помощь при острых психологических кризах. На этом уровне осуществляется и психокоррекция (индивидуальная, семейная).

Психотерапевтическую помощь оказывают комбатантам с пограничными нервно-психическими расстройствами, психотическими формами, аддиктивными расстройствами, а также лицам с соматической патологией. В передовом районе при наличии дизадаптивных реакций и неспецифических донозологических расстройств используют простые и доступные методы психокоррекции. На госпитальном этапе при наличии сформировавшейся нозологической формы психического расстройства проводят комплекс психотерапевтических методик, описанных ниже.

Общим принципом построения психотерапии при дизадаптации комбатантов является дифференцированное сочетание при ее проведении методов симптоматической, личностно-ориен-тированной и социоцентрированной психотерапии. Необходимо учитывать также последовательность проведения различных психотерапевтических методик в зависимости от этапа лечения. Выбор психотерапевтических методов в первую очередь определяется их направленностью и эффективностью, а также возможностями и профессионализмом врача. Кроме того, необходимо учитывать личностные особенности комбатантов.

Наиболее оптимальной в лечении конкретного больного с определенной формой расстройства психического или психосоматического характера является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, опирающаяся на теоретические положения «патогенетической» психотерапии В. Н. Мясищева.

Ее цели и задачи:

глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотиваций, специфики формирования, структуры и функционирования системы отношений;

выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению невротического состояния и симптоматики;

достижения у больного осознания и понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и его заболевания;

помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, изменении при необходимости его объективного положения и отношения к нему окружающих;

изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и, в свою очередь, ведет как к улучшению субъективного самочувствия, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

Во-первых, этот выбор обусловливается тем, что до недавнего времени практически единственной и наиболее разработанной в нашей стране системой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии была «патогенетическая» психотерапия, которая наиболее знакома практикующим врачам.

Во-вторых, эта система более всего соответствует взглядам на этиологию и патогенез психических и психосоматических заболеваний и наиболее адекватна клиническому подходу в их лечении.

В-третьих, в ее рамках могут гармонично сочетаться различные формы индивидуальной и групповой психотерапии.

В-четвертых, несмотря на то, что основой личностно-ориентированной психотерапии являются методы патогенетической направленности, дополнительно возможно использование и других методов, преимущественно симптоматической направленности, так как в патогенезе всехболезней участвуют наряду с личностным фактором и другие уровни интеграции и функционирования организма.

В-пятых, основные положения «патогенетической» личностно-ориентированной психотерапии достаточно хорошо согласуются со многими положениями других направлений, таких, как психоанализ, гештальт-психотерапия, нейролингвистическое программирование и т. д. Отсюда логична возможность применения разнообразных психотехник, из различных направлений, подчиненных основным целям и задачам патогенетической психотерапии.

Учитывая наличие высокого уровня тревожности, эмоциональной возбудимости и раздражительности, закономерно сопровождающихся соматовегетативными нарушениями, мышечной напряженностью и т. д., а также в большинстве случаев повышенную внушаемость, обусловленную астенизацией и имеющейся или имевшей место угрозой для жизни на фоне изначально низкой готовности к совместной активной психотерапевтической работе, мы предлагаем следующую структуру психокоррекциенных и психотерапевтических мероприятий:

на первом этапе оказания психотерапевтической помощи представляется наиболее адекватным применение методик психической саморегуляции (ПСР), телесно-ориентированной психотерапии и голотропного дыхания;

на втором этапе — личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, используемая в форме индивидуальной и групповой психотерапии;

на третьем этапе ~ социальная коррекция в форме социально-психологического тренинга.

Применение методик ПСР позволяет редуцировать страх, тревогу, психоэмоциональное напряжение; сформировать фоновое позитивное психоэмоциональное состояние; обучить приемам релаксации и мобилизации и подготовить пациента к последующей активной совместной психотерапевтической работе.

Учитывая достаточно выраженную изначальную пассивность комбатантов и их достаточно высокую внушаемость, наиболее результативными являются методики саморегуляции. На первых этапах обучают гетеросуггестии, постепенно увеличивая роль обучаемого, его внутреннюю активность в процессе их освоения. Поэтому наряду с такими классическими методиками ПСР, как аутогенная тренировка, мышечная релаксация Джекобсона, мы применяем разработанные на кафедре психиатрии Военно-медицинской академии (Малахов Ю. К., Саламатов В. Е., 1996) методику психической саморегуляции для реабилитации военнослужащих, участвовавших в боевых действиях, «Мобилизация—1»; методику психической саморегуляции «Якорь-7»; ассоциативную методику саморегуляции. В комплексное симптоматическое лечение входит также разработанная нами методика «Морфей» для нормализации процесса засыпания и улучшения сна. Упомянутые методики изложены в прил. III-VI.