Медицинские заморочки

Астенический синдром часто встречается в клинике нервных, психических и внутренних болезней, являясь неспецифической формой реагирования на воздействие психогенных и физиогенных (травматических, токсических, инфекционных и др.) факторов. К физиогенным (или истинным) астениям относятся такие состояния, клинические проявления которых обусловлены органической патологией внутренних органов, нервной системы или их сочетанием.

Выделяют следующие патогенетические варианты физиогенных астений: 1) цереброгенная астения, в основе которой лежат нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции интеллектуально-мнестических, эмоциональных, вегетативно-висцеральных, обменных и других функций вследствие структурных изменений головного мозга; 2) соматогенная астения, которая формируется на основе стойких реперкуссионно-рефлекторных и обменно-гуморальных влияний с внутренних органов и патологически измененных тканей на центральную нервную систему; 3) соматоцереброгенная астения, являющаяся следствием общих обменно-ферментативных и токсико-инфекционных изменений как со стороны внутренних органов, так и нервной системы.

Астенический синдром характеризуется общей вялостью, быстрой утомляемостью, головной болью, повышенной чувствительностью к раздражителям, неустойчивостью настроения, слабостью концентрации внимания, ухудшением памяти, расстройством сна. Астеническая симптоматика сопровождается вегетативно-сосудистыми расстройствами. Клинические проявления физиогенной астении зависят от особенностей этиологии и патогенеза перенесенного или актуально текущего основного заболевания, при этом существенными являются критическая оценка больным своего состояния и адекватность поведения.

Цереброгенные астении отличаются стойкостью и монотонностью астенических симптомов с преобладанием пеихоорганических расстройств, которые обнаруживаются нередко в сочетании с очаговыми неврологическими знаками и общемозговой симптоматикой, свойственными основному заболеванию. Характерным также является резкое снижение порога переносимости физиогенных раздражителей (шума, вибрации, оптико-кинетических и вестибулярных нагрузок, алкоголя, перепадов атмосферного давления, влажности и температуры воздуха).

В клинической картине соматогенной астении центральное место занимают симптомы, зависящие от стадии и выраженности соматического неблагополучия. При этом структура астенического симптомокомплекса, как правило, имеет тенденцию к полиморфному усложнению.

Особенности клиники соматоцереброгенной аст&нии определяются специфической нейро-висцеральной симптоматикой, а также мозаичностью ее сочетания с неспецифическими проявлениями астенического круга.

Наряду с традиционными клинико-неврологическими и психофизиологическими методиками оценка феноменологического своеобразия физиогенных астений проводится с обязательным количественным анализом параметров (тонуса, реактивности, обеспечения деятельности) функционального состояния вегетативной нервной системы.

Медицинская реабилитация при физиогенных астениях преимущественно осуществляется по индивидуальной программе, предусматривающей комплексное терапевтическое воздействие на механизмы развития как основного заболевания, так и самой астении. При этом эффективность реабилитационных мероприятий достигается целенаправленным назначением медикаментозных средств, использованием методов физической и психологической реабилитации. Способы медицинской реабилитации физиогенных астений просты, доступны и могут быть в равной степени эффективно реализованы на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом и санаторном этапах.

В настоящее время наиболее перспективным и патогенетически обоснованным является применение при физиогенных астениях биокатализаторов, биорегуляторов, индукторов метаболической активности ферментов детоксикации, иммуномодуляторов, ноотропов и актопро-текторов.

В качестве средства системной энзимотерапии, оказывающего поливалентное коррегирую-щее действие на ключевые патофизиологические процессы формирования астенического синдрома, перспективным представляется использование препарата вобензим, представляющего собой смесь активных природных энзимов (панкреатин, химотрипсин, амилаза, липаза, бро-мелаин, папаин). Препарат назначается перорально 3 раза в день по убывающей схеме. Суточная доза В течение первой недели составляет 21 драже, второй — 15 драже, третьей и четвертой — 9 драже. Препарат обладает хорошей переносимостью и дает устойчивый позитивный клинический эффект, сопровождающийся достоверным снижением индекса напряжения регу-ляторных механизмов и общим сдвигом вегетативного гомеостаза в направлении нормотонии. Для закрепления клинического эффекта курс энзимотерапии повторяют через 1—1,5 мес. по той же схеме.

Результаты современных исследований свидетельствуют о широких терапевтических возможностях адаптивного биорегулирования с помощью биологически активных веществ пептидной природы. Для медицинской реабилитации больных с физиогенными астениями целесообразно использование таких пептидных препаратов, как рифатироин и эпиталамин. Рифатироин (синтетический аналог тиролиберина) растворяют в физиологическом растворе (250 мкг/мл) и вводят интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 3 раза в день в течение 7—10 сут. Эпиталамин назначают внутримышечно по 10 мкг
(в 2 мл физиологического раствора). Терапевтический эффект препаратов характеризуется стойким последействием как в отношении субъективной астенической симптоматики, так и ряда очаговых симптомов поражения нервной системы, тесно связанных с центральной регуляцией вегетативных функций.

Важную роль в ускорении процесса реабилитации при физиогенных астениях играет уровень активности эндогенных механизмов биохимической детоксикации и антирадикальной защиты организма. Препаратом выбора среди индукторов микросомальных ферментов является нико-тинамид, суточная доза которого при энтеральном приеме составляет 300—500 мг (по 75—100л<г 4—5 раз в день) в течение трех-четырех нед. Препарат обладает отчетливым вегетокоррегирую-щим влиянием, хорошо переносится в больших дозах и не дает побочных реакций.

Актуальным звеном в комплексном восстановительном лечении остается применение фармакологических средств с надежным стресспротекторным и адаптогенным действием. Хорошо себя зарекомендовала композиция из пирацетама и бемитила, пирацетама и эхинамакса. Выраженный противоастенический эффект сочетанного применения внутрь 2 раза в сут. бемитила (0,15 г) и пирацетама (0,35 г) начинает проявляться уже после первых приемов и становится достоверно отчетливым к концу двухнедельного курса лечения. Эхинамакс (спиртовый экстракт Эхинацеи пурпурной) назначается внутрь по 3—5мл 2 раза в день на протяжении 10-15 сут. Обязательным является использование по общепринятым схемам природных и синтетических поливитаминных препаратов.

Среди разнообразных физиотерапевтических методов реабилитации больных с физиогенны-ми астениями наиболее эффективными являются: холодо-гипоксическое воздействие, электроимпульсная стимуляция головного мозга, магнитолазерная терапия, ультравысокочастотное тимусирование и гипербарооксигенация (ГБО).

Эта техника позволяет быстро и эффективно менять ригидный стереотип реагирования на какие-то другие более адекватные и устраивающие пациента. В результате формируются не только новые, более позитивные способы реагирования, но и более продуктивный «я-образ».

Отсюда и широкий спектр применения — от работы с вредными привычками до особенностей проблемного поведения.

Техника проведения. 1. Определить контекст: «В какой ситуации Вы хотите вести себя или реагировать иначе, чем сейчас? Это может касаться нежелательной привычки или неудовлетворяющего Вас поведения в какой-то ситуации».

2. Определить пусковой фактор, т. е. выявить фактор, запускающий проблемное поведение и являющийся его стимулом. Другими словами, необходимо обнаружить внешний или внутренний фактор» всегда непосредственно предшествующий неудовлетворяющему реагированию. Это может быть определенный внешний объект, запускающий вредную привычку (вид пачки сигарет), или внутренняя зрительная картина (например, в различных внешне не схожих ситуациях пациент зрительно представляет определенную привлекательную или отталкивающую картину). К последней категории пусковых факторов могут относиться также ощущения строго определенного рода (напряжение в руках непосредственно перед возникающей агрессивной реакцией). Значительно реже встречаются слуховые стимулы.

Указанный пусковой фактор часто является практически не осознаваемым для человека и, чтобы его выявить, необходимо попросить пациента представить проблемную ситуацию «еще до того, как она началась», и заново пережить ее. После этого необходимо ответить на следующие вопросы: «Что запускает эту реакцию, что ей предшествует?», «Как Вы узнаете, что… (хотите курить, раздражены и т. д.)?» Необходимо отметить, что этот образ пациент должен всегда переживать в ассоциированной форме.

3. Создание желаемого «я-образа»: «Представьте себя со стороны. Себя, для которого данная проблема уже в прошлом; себя, который давно ее решил и способен вести себя наиболее адекватным и подходящим образом; обладающим всеми нужными и необходимыми ресурсами, навыками поведения; сильным, уверенным… и т. д.».

Необходимо постоянно обращать внимание на следующее:

реалистичность желаемого «я-образа»;

он должен вызывать положительные ассоциации у пациента, нравиться ему;

пациент представляет его в диссоциированной форме, т. е. со стороны представляет, рассматривает себя, если это необходимо, смотрит, как он по-новому взаимодействует с окружающими, слышит свой голос, смех и т. д.;

крайне желательно акцентировать внимание пациента на притягательности желаемого «я-образа», например: «Представьте теперь себя на таком расстоянии, на котором Вы уже можете ощутить притягательность этого желательного образа; Вас, словно магнитом, тянет к нему и, если бы Вы захотели, то могли бы слиться с ним, стать одним целым…»

Некоторые отличия существуют, если ключевым является слуховой или тактильный фактор. В этих случаях следует уделить особое внимание проработке соответствующих модальностей. Например, если проблемное поведение запускается каким-то определенным тембром голоса, то в моделировании желаемого «я-образа» нужно с особой тщательностью отработать его вербальные характеристики.

Дальнейшие шаги будут обсуждаться на примере зрительной модальности как наиболее встречаемой.

4. Взмах. Необходимо «смахнуть» оба зрительных образа: пусковой фактор и желаемый «я-образ». Пусковая картина в начале процедуры должна быть максимально реалистичной («я-образ» должен быть таким, каким он всегда возникает перед нежелательной реакцией), а желаемый «я-образ», наоборот, практически незаметным. В большинстве случаев первый образ — большой, яркий и близкий, а второй — маленький, тусклый, темный (в виде точки где-то на фоне первой картины). Вторым моментом процедуры является максимально быстрая смена этих образов. При этом пусковой фактор становится маленьким, незаметным, не привлекающим к себе внимания и практически исчезает из поля зрения пациента, а желаемый «я-образ» достигает своего наиболее притягательного вида. Такой взмах проводится несколько раз по команде (хлопок ладонями, громко сказать «и… раз» и т. п.). Каждый из них должен занимать минимально короткое время (сколько длится команда). Каждый раз после выполнения необходимо очищать поле зрения от желаемого «я-образа».

5. Проверка. Синхронизация с будущим. Проводится по аналогии с техникой якорения.

В самом общем виде круг проблем, решаемых с помощью этой психотехники, можно разделить на два типа, К первому, основному, относятся паттерны когнитивного, эмоционального и поведенческого реагирования в различных ситуациях, для которых характерно восприятие их больным как неадекватных, не устраивающих (не удовлетворяющих) его в данном контексте и, несмотря на понимание, невозможность изменить, исправить их. К этому часто примешиваются некоторая насильственность при их возникновении и динамике, осознание какой-то автономности, неуправляемости, недостаточность их сознательного контроля. Сюда входят различные обсессив-но-фобические явления, не удовлетворяющие человека поведенческие стереотипы, выражающиеся в избыточном весе, пристрастии к курению и т. п.

Ко второму типу относятся самые разнообразные проблемы психосоматического уровня. С помощью этой техники добиваемся:

формирования новых удовлетворяющих пациента способов поведения;

большей цельности, интеграции личности пациента;

формирования чувства доверия к себе, своим способностям и возможностям;

выведения на сознательный уровень истинных мотивов и целей поведения;

разрешения некоторых внутри- и межличностных конфликтов.

Общая схема шестишагового рефрейминга. 1-й шаг: определить нежелательный паттерн поведения или симптом.

2-й шаг: войти в контакт с субличностью (частью), порождающей этот симптом или поведение: создать зрительный образ субличности (части), символизирующий данный паттерн; установить контакт с субличностью.

3-й шаг: отделить намерения от поведения, т. е. выделить изначальную цель от ее воплощения в поведении или симптоме.

4-й шаг: заменить старый паттерн новой позитивной формой поведения: создать новые позитивные формы поведения, оценить найденные формы поведения и выбрать из них наиболее подходящую.

5-й шаг: синхронизация с будущим (экологическая проверка).

6-й шаг: заключение договора.

Техника проведения. 1-й шаг: пациенту предлагается определить или выбрать паттерн нежелательного поведения или симптом, отвечающий вышеуказанным параметрам.

2-й шаг: для укрепления доверия пациента к процедуре можно использовать понятные и приемлемые сравнения, пояснения и метафоры, укладывающиеся в мировоззренческие схемы пациента. Необходимо показать, что в основе его патологического стереотипа поведения или симптома лежат своеобразные, не осознаваемые им «части», или «субличности». Например, можно сослаться на научную работу, где указанные нарушения рассматриваются как «сложные динамические структуры, которые в процессе нашего развития стали изолированными от сознательного "я" и поэтому оказывают неконтролируемое действие на наше поведение». Также можно сравнить их с «вытесненными комплексами», сослаться на трансактный анализ Э. Берна, на феномен «альтернирующего сознания», привести в пример субличности из психосинтеза и т. д. Иными словами, необходимо: а) сформировать доверительное отношение к предстоящей методике; б) показать, что, по существу, в ней нет ничего слишком уж странного и необычного; в) доказать, что она опирается на вполне научные и проверенные исследования. При этом необходимо отметить, что лица, которые до этого проходили ассоциативную методику саморегуляции, проделывали техники якорения, взмаха, линии времени, а также выполняли упражнения из психосинтеза, включаются и выполняют данную методику без особых трудностей. Поэтому шестишаговый рефрейминг рекомендуется применять уже на основе указанных методик.

Для создания зрительного образа субличности (части), символизирующего неудовлетворяющий паттерн поведения или симптом, который в дальнейшем можно называть «частью», или субличностью, с целью активизации творческих способностей пациента можно применять различные приемы эриксонианского гипноза, некоторые из которых использовались в ассоциативной методике ПСР. Крайне желательно, чтобы образ появился не в результате активного, волевого напряжения, а на фоне своеобразной релаксации «…и, оставаясь по возможности в состоянии покоя, внутренней сосредоточенности и комфорта, мысленно переберите одну или несколько ситуаций, в которых проявлялось это неудовлетворяющее Вас поведение… Позвольте той части, которая стоит за этим поведением (симптомом), предстать перед Вами в виде какого-то зрительного образа…» и т.д. Для людей, предъявляющих жалобы на «врожденную

неспособность» конструировать зрительные образы, достаточно предложить следующее: «Представьте, что Вы будто бы в уме воображаете этот образ». Подчеркнуть, что эта часть может появиться перед «внутренним взором» в практически любой, порой крайне неожиданной форме. Это может быть как одушевленный субъект (человек, животное), так и неодушевленный объект (растение, камень). Форма проявления особого значения не имеет, так как «в этом особом внутреннем мире мы можем установить контакт с любым предметом, объектом».

Прекрасной иллюстрацией к предстоящему установлению контакта с субличностью служит определение В. А. Жмурова (1994): «Субъектами внутреннего общения являются, надо думать, i не отдельные мысли и черты характера, а сложные состояния личности, более или менее самостоятельные внутренние "люди", с которыми, вероятно, человек ранее идентифицировал себя в той или иной социальной роли». На этом этапе (в зависимости от желания ведущего) или на предыдущих для пациента необходимо сформулировать «правила общения или взаимодействия» с субличностью.

Суть их в следующем:

субличность является полноправным партнером по общению;

разговор с ней строится как с «настоящим, реальным» собеседником;

как бы субъективно неприятной или даже отталкивающей не представлялась субличность изначально, разговор должен строиться в уважительной манере, с ориентацией на позитивные, положительные ее черты и свойства. («Тем более, что, в отличие от обычного собеседника, от нее никуда не спрячешься и не убежишь. А отринутая, она всегда найдет способ отомстить и испортить Вам жизнь. Кстати сказать, именно с последним вариантом Вы раньше и имели дело. Теперь у Вас есть шанс исправить это».);

необходима определенная последовательность: вопрос — ответ и лишь затем — следующий вопрос или предложение.

Хотя в большинстве случаев с субличностью возможно установление вербального контакта, встречаются исключения. В этих случаях контакт осуществляется через различные характеристики объекта, такие, как изменение формы, цвета, величины и т. д. Можно спросить у этой части, каким образом она даст ответ «да», а каким — «нет».

Далеко не лишней является характеристика пациентом субличности: особенностях внешнего вида, преобладающих цветах, окружающем ее пространстве; впечатлении, производимом ею на пациента (дружелюбном, ласковом, суровом и т. д.). В результате этой процедуры, с одной стороны, врач зачастую получает крайне ценную дополнительную информацию о особенностях личности пациента, а с другой, — концентрирует внимание на внутренних образах, что позволяет усилить состояние измененного сознания (в обычной жизни крайне маловероятно, чтобы кто-то имел обыкновение в бодрствующем состоянии общаться с «внутренними человечками» и другими, еще более странными существами).

На этом же этапе происходит «знакомство» с субличностью, включающее: необходимость поздороваться с возникшей частью; спросить, является ли она той частью, которая ответственна за проблемное поведение или симптом. Далеко не редким является первоначальное появление образа, не связанного непосредственно с обозначенной проблемой. Наш опыт позволяет выделить два варианта. Иногда, пассивно наблюдая за возникающими образами, пациент выделяет и ошибочно удерживает в сознании наиболее яркий, привлекательный для его сознания. Характерно, что для этого пациенту приходится прилагать значительные сознательные усилия. Второй вариант представляет гораздо больший практический интерес. В этом случае возникающий образ символизирует некую часть, тем или иным образом связанную с рассматриваемой проблемой. И здесь только ведущий решает, работать с найденной частью или отказаться от нее и вернуться на предыдущий шаг; в случае положительного ответа необходимо спросить, как эта часть хочет чтобы ее называли (узнать имя).

Несмотря на то, что эта техника достаточно подробно рассмотрена в некоторых книгах по нейролингвистическому программированию, мы сочли полезным привести ее описание. На наш взгляд, это одна из самых эффективных и быстродействующих психотехник при работе с людьми, перенесшими серьезную психотравму, связанную с угрозой для жизни и нанесением серьезного вреда психическому или физическому благополучию. Особенно это касается ситуаций, в которых они оказывались практически беспомощными и беззащитными. Нет необходимости доказывать, что психотравмы подобного рода часто встречаются у лиц, принимавших участие в боевых действиях, и являются одним из немаловажных факторов в развитии ПТСР.

Подобная психотравма приводит к формированию своеобразной фобической реакции, имеющей, как правило, охранительный, защитный характер в специфическом контексте, связанном с опасностью для пациента. В дальнейшем посредством обобщения эта реакция генерализируется, т. е. этот паттерн реагирования переносится в другие неадекватные ему и отличные от первоначального контексты. Это, в свою очередь, приводит к формированию патологического реагирования в самом широком диапозоне ситуаций, т. е. к дизадаптивному поведению и разнообразным формам невротических проявлений и делинквентного поведения, а в будущем — к патохарактерологическому развитию.

В большинстве случаев пациент практически не отдает сознательного отчета в том, насколько сильно психотравмирующее переживание накладывает отпечаток на его жизнь и деформирует систему отношений. При таком характере психотравмы найти позитивное переживание достаточной интенсивности для совмещения обоих состояний (техника якорения) просто невозможно. Здесь уместно говорить о наличии некой отщепленной части человека, которая продолжает страдать, вновь и вновь переживать прежнюю ситуацию и заставляет всю личность воспринимать и взаимодействовать с миром через призму этой боли и страдания. Отсюда становится понятной необходимость отреагировать на «ущемленный аффект», психотравмирующую ситуацию, изменить к ней отношение, позволить страдающей части получить поддержку, сострадание и, в конечном итоге, интегрировать ее с личностью пациента.

В технике тройной диссоциации эти задачи решаются следующим образом. Диссоциация пациента от негативных чувств, пережитых во время психотравмы. Пациент должен посмотреть на происшедшее с ним со стороны, т. е. перейти от ассоциированного повторного переживания психотравмирующего события к диссоциированной форме. При воспоминании психотрав-мирующего события в ассоциированной форме человек вновь и вновь переживает его, словно оно происходит «здесь и сейчас», как бы снова и снова возвращается назад в прошлое, чтобы вновь и вновь переживать чувства безнадежности, страха и боли. Но существует другой способ восприятия и переработки информации, обеспечивающий способность, оставаясь эмоционально невовлеченным, пересмотреть со стороны свой прошлый «психотравмирующий» опыт и при этом располагать всеми ресурсами и знаниями личности, всем опытом прошлого, жизнеощущением настоящего и целеполаганием будущего. Таким способом является диссоциированная форма восприятия. Обычно приятные события запоминаются в ассоциированном восприятии, а негативные — в диссоциированном. Достоинством этого вида отношения к собственному жизненному опыту является возможность оставаться сострадающим, сопереживающим, пережившим и во многом постигшим происшедшее, но в то же время существующим в настоящем как целостная личность, смотрящая на все происшедшее со стороны.

Находясь в такой новой, более конструктивной позиции, пациент может изменить отношение к происшедшему, вернуть психотравмирующую ситуацию в ее ограниченный контекст, оказать эмоциональную поддержку страдающей части себя, повернуться к ней душой и сердцем, интегрироваться с ней.

Для наглядности и упрощения задания можно применить ряд простых приемов. Например, пациентам с выраженным кинестетическим вектором можно предложить представить, что в одной руке находится негативное состояние, а в другой — ресурсное, и определить, какое из них перевешивает. Лицам с выраженным визуальным вектором можно предложить представить зрительно весы и «взвесить» на них обе реакции.

В результате сравнения возможны два варианта. При первом более сильным оказывается ресурсное состояние. В этом случае переходим к следующему шагу. При втором негативное состояние «перетянуло» или обе реакции оказались приблизительно равны. Тогда необходимо вернуться на шестой шаг для поиска более сильного ресурса.

Однако возможны ситуации, когда пациент говорит, что не может найти подобного состояния в своем прошлом. В этом случае Вы можете попросить его вспомнить и заново пережить ряд различных позитивных состояний до тех пор, пока они все вместе не «перевесят» отрицательное. Если пациент утверждает, что никогда в жизни не вел себя подобным образом, можно применить технику «генерации нового поведения» нейролингвистического программирования, описанную выше в методике ассоциативной саморегуляции.

Необязательна, но в ряде случаев очень полезна инструкция пациенту представить эти состояния, сравнивая их между собой в виде наглядных образов или локализуя в определенных

областях тела. Такой простой прием часто предоставляет очень интересную информацию для дальнейшей работы. При вынужденном использовании нескольких позитивных состояний очень важно не только представить в виде конкретных образов, но и проинтегрировать их. Выполняется это так: «Сейчас просмотрите, пожалуйста, все найденные Вами позитивные ситуации и свое в них поведение с наиболее приемлемой для Вас скоростью. И после этого позвольте им слиться, наслоиться друг на друга, чтобы вместо них появилось интегрирующее их всех одно переживание. И при этом Вы сможете увидеть в какой-нибудь ситуации себя, ведущим каким-то новым, более полезным и эффективным образом… Хорошо. Теперь сделайте то же самое с найденными Вами символами Ваших ресурсных состояний. Представьте, как они сливаются в какой-то новый интегрирующий их символ». Мы неоднократно убеждались, что такой несложный прием может, с одной стороны, и сам приводить к позитивным изменениям, а с другой, — многократно усиливает интенсивность ресурсного состояния.

11. Интеграция якорей. Попросить пациента снова войти в негативное состояние, используя при этом отрицательный якорь и практически сразу после наложения отрицательного поставить положительный якорь. Таким образом, эти противоположные якоря оказываются установленными одновременно, что приводит к «сшибке» обоих состояний и «аннигиляции» негативного. Происходящий процесс, как правило, хорошо заметен со стороны. Вначале можно наблюдать быструю смену или даже одновременное сосуществование обоих состояний, постепенно сменяющихся выражением спокойствия, легкой релаксации, а иногда— смехом или удивлением. Дождавшись этого, можно убрать отрицательный якорь и оставить еще на какое-то время положительный для закрепления изменений.

12. Проверка достигнутого результата и синхронизация с будущим. Вначале при разговоре можно затронуть проблемную ситуацию, задействовав при этом негативный якорь. Смешанная реакция или отсутствие реакции свидетельствует о положительном результате. После этого следует попросить пациента вернуться в ранее проблемную для него ситуацию. Отсутствие отрицательной реакции также свидетельствует об успехе процедуры.

Если мы работали не с каким-то психотравмирующим воспоминанием, а с ситуацией, которая может повториться и в будущем, пациенту следует предложить представить наиболее ярко и полно, что он через какое-то время вновь попадет в нее. Если старый паттерн реагирования сменился положительным, то эту проблему можно считать успешно решенной.

Данные методики входят в рамки нейролингвистического программирования (НЛП) и адаптированы для реабилитации комбатантов. Их высокая эффективность у данной категории пострадавших доказана сотрудниками клиники психиатрии ВМедА.

Методика проста, обладает большой терапевтической широтой и позволяет значительно редуцировать невротическую симптоматику уже на начальных этапах работы. Ее применение особенно желательно при фиксации пациента на негативных аспектах своего жизненного опыта.

Схема проведения. 1. Определить негативное состояние (неприятные воспоминания, эмоции, мысли и т. д.).

2. Обеспечить «доступ» к этому состоянию. Иначе говоря, пациент должен пережить его в ассоциированном виде или актуализировать негативное состояние. Возможный вариант инструкции: «Вспомните это состояние так полно, насколько это возможно для Вас. Войдите внутрь себя настолько глубоко, насколько Вам нужно, чтобы вновь вспомнить и пережить это состояние. И чем более ясно и четко Вы вспоминаете, чем более полно вновь ощущаете это состояние, тем быстрее и полнее Вы навсегда избавитесь от него в конце нашего сеанса. Как только Вы вновь начнете испытывать это неприятное состояние — кивните мне, поднимите указательный палец или подайте какой-либо другой знак».

3. Дождаться выраженного эмоционального реагирования, определяемого по изменению дыхания, цвета кожи, мимики и т. д.

4. Ввести добавочный стимул в момент наиболее интенсивной реакции или, говоря языком НЛП, «поставить якорь».

Общие принципы постановки якоря:

наиболее действенным является использование кинестетических якорей; самое простое и распространенное — прикосновение к колену или руке пациента. Чем необычнее устанавливаемый якорь, тем он лучше запоминается и более эффективен;

якорь Вы должны полностью воспроизвести в дальнейшем. Это касается не только места якорения, но и интенсивности, силы прикосновения;

длительность якорения определяется индивидуально, в среднем от 10 с до 1 мин, в зависимости от интенсивности переживаемой реакции.

5. Выход из негативного состояния. Необходимо тщательно проконтролировать, чтобы пациент полностью вышел из негативного состояния. Это достигается несколькими приемами. Быстро убрав руку с места якорения, резко изменив интонацию, сказать: «Хорошо. Теперь вернитесь назад, сюда, в "здесь и теперь"». После этого попросить сделать глубокие вдох и выдох, потянуться. Очень эффективным является любой неожиданный в данной ситуации вопрос или просьба сделать что-то неожиданное. Например: «Кстати, а Вы любите, когда идет снег?» или попросить повращать глазами по и против часовой стрелки. Последнее задание кроме реакции удивления часто вызывает смех или замешательство, что способствует более полному выходу из негативного состояния.

6. Найти ресурсное позитивное состояние и обеспечить доступ к нему. А. Попросить пациента отыскать на основании личного опыта какое-нибудь ресурсное позитивное состояние, в котором он чувствовал или чувствует себя уверенным, спокойным и свободным (подбор определений обусловливается конкретной ситуацией). Можно пояснить, что искомое состояние относится к негативному по принципу контрастности, как «плюс к минусу», «белое к черному» и т. д. Желательно, чтобы ресурсное состояние находилось в полярных взаимоотношениях с негативным. Возможная инструкция: «Вы можете вспомнить какую-то противоположную отрицательной ситуацию, в которой Вы вели себя наиболее адекватным и правильным образом. Состояние, в котором Вы были уверены и внутренне независимы. Это могла быть какая-то счастливая случайность или стрессовая ситуация, или тот случай, когда Вы обычно ведете себя наиболее устраивающим Вас образом. И не важно, давно это было или недавно. Важно, чтобы Вы не спеша нашли такую ситуацию и дали мне знать об этом».

Б. Обеспечить доступ к ресурсному состоянию. Этот этап проводится по аналогии со вторым шагом.

7. Дождаться выраженного эмоционального реагирования, определяемого по изменению дыхания, цвета кожи, мимики и т. д.

8. Ввести добавочный стимул в момент наиболее интенсивной реакции. Здесь сохраняют силу те же положения, что и в отношении якорения негативной реакции. При этом необходимо учесть, что якорь ресурсного состояния (в дальнейшем «положительный якорь») ставится на противоположной, симметричной области другой рукой (ногой, если использовалось прикосновение стопы психотерапевта к стопе пациента). Например, при якорении отрицательной реакции левой рукой на правом колене ресурсное состояние якорится правой рукой на левом колене.

9. Выход из ресурсного состояния.

10. Сравнение между собой негативного и ресурсного состояний. Пациенту предлагается сравнить между собой оба состояния. Необходимо подчеркнуть, что сравнение происходит по «силе», «эмоциональному (энергетическому) заряду», а не по «приятности», «желательности» и т. д.