Медицинские заморочки

Под психотерапевтическими двойными связями мы имеем в виду ситуации, навязанные клиенту психотерапевтом, в которых любая реакция со стороны клиента представляет собой опыт или референцию, лежащую за пределами модели мира клиента. Таким образом, психотерапевтические двойные связи неявно ставят модель клиента под удар, заставляя его испытать нечто, противоречащее обедняющим ограничениям его модели. Этот опыт начинает выступать в качестве референтной структуры, раздвигающей пределы модели мира клиента. Согласно мета-модели, психотерапевт, обнаружив обедняющую генерализацию, особенно если эта генерализация связана с семантической неправильностью (причина-следствие или модальные операторы), – может поставить эту генерализацию под сомнение, спросив, является ли она всегда непременно истинной. Он может идентифицировать и драматизировать какой-либо опыт клиента, противоречащий этой генерализации (инсценизация); в случае же, когда у клиента отсутствует подобный опыт, терапевт может обратиться к клиенту с просьбой создать опыт, противоречащий этому обобщению, применив технику направленной фантазии. Если применение трех вышеназванных техник не обусловило появление опыта, противоречащего данной генерализации, или если психотерапевт склоняется к другим решениям, он может пойти на создание ситуации с двойной связью, в которой способ реагирования клиента явится опытом, противоречащим обедняющей генерализации клиента.

В ходе психотерапевтического сеанса с применением техник мета-модели психотерапевт помог клиентке прийти к следующей генерализации, обладающей в ее модели истинностью: “Я не могу сказать никому “нет”, потому что я не могу ранить ничьих чувств.” В данном конкретном случае терапевт обратился к технике мета-модели и спросил клиентку, что конкретно произойдет, если она скажет кому-нибудь “нет”. Она ответила, что это может смертельно обидеть его. Отметив про себя отсутствие референтного индекса у именного аргумента “никто”, психотерапевт решил спросить, кого конкретно она могла бы смертельно обидеть. В чрезвычайно возбужденном состоянии клиентка рассказала о травматическом опыте из ее детства, когда она сказала “нет” в ответ на просьбу отца остаться дома и побыть с ним. Вернувшись домой немного позже тем же вечером, она узнала, что отец умер, и взяла на себя ответственность за его смерть, приписав ее своему отказу.

Здесь терапевт перешел к технике инсценизации и попросил женщину воссоздать описанную ситуацию, связанную с ее отцом. Даже после того, как в результате инсценизации выяснилось, что в первоначальном опыте, из которого клиентка вывела свою генерализацию, все происходило в ситуации, когда она не имела возможности выбирать – оставаться дома или нет, – клиентка упорно отказывалась разрушить свою генерализацию. В данном случае, хотя техника инсценизации оказалась полезной для восстановления травматического опыта и дала терапевту материал, позволивший поставить под вопрос ряд других генерализаций, сама по себе она не разрушила последствий генерализации, касавшейся слова “нет”. В данной ситуации в качестве следующего средства терапевт решил использовать технику психотерапевтических двойных связей. Он предложил клиентке подойти к каждому из присутствующих и сказать каждому по какому-либо поводу “нет”. Реакция ее была резкой, она с силой отказалась исполнить задание, заявив при этом: “НЕТ! Я не могу сказать никому “нет”! Не думайте, что если вы просите об этом, я обязательно это сделаю!” Она продолжала высказываться в этом духе несколько минут, пока терапевт не указал ей, что фактически все это время она говорила ему “нет”. Он подчеркнул при этом, что не обиделся и, конечно, не умер. Впечатление, произведенное на клиентку, было так велико, что она смогла сразу же приступить к выполнению задания и каждому сказала “нет”.

Какой бы вариант клиентка ни выбрала, она порождает опыт, противоречащий ее первоначальной генерализации. Этот опыт выступает теперь для нее в качестве референтной структуры, которой она может руководствоваться для создания более полной репрезентации своего мира.

Противоречивую природу нового опыта психотерапевт обнажает, указывая с помощью техники мета-модели, что причинно-следственная взаимосвязь, которая по генерализации клиентки является необходимо истинной, в этом опыте не оправдалась.

Особенно полезны психотерапевтические двойные связи в так называемом домашнем задании. Под домашним заданием мы имеем в виду договоры, заключаемые между психиатром и клиентом, касающиеся определенных действий, которые они будут совершать между сеансами. Рассмотрим для примера генерализацию: “Я не могу пробовать ничего нового, потому что у меня ничего не получится.”

Когда психотерапевт, применяя технику мета-модели, спросил, что произошло бы, если бы он попробовал что-нибудь новое, и у него бы получилось, он ответил, что точно не знает, но это было бы что-то очень плохое. Он выразил сильный страх перед последствиями своей неудачи в чем-либо новом, и снова заявил, что никак поэтому не может пробовать ничего нового. Здесь психотерапевт решил навязать ему психотерапевтическую двойную связь и использовать для ее осуществления время между сеансами. Он договорился с ним, что в период между двумя сеансами он каждый день будет пытаться делать что-нибудь новое и терпеть в этом неудачу.

Как бы дело ни обернулось, у клиента появляется опыт, противоречащий его генерализации и предоставляющий в его распоряжение референтную структуру, которая увеличивает число возможных выборов в мире, репрезентированном в его модели.

Мы не утверждаем, что двойные связи – это единственная разновидность домашнего задания. Они могут применяться в качестве домашнего задания и далее, генерализации могут ставиться под сомнение с помощью опыта, выходящего за рамки психотерапевтического сеанса. Необходимо только, чтобы в этом опыте создавались какие-либо новые референтные структуры, противоречащие генерализации клиента.

Под направленной фантазией мы имеем в виду процесс, в котором клиенту предложено использовать свое воображение для того, чтобы создать себе новый опыт.

Фантазия в жизни человека представляет собой силу, направленную вовне – она простирается за пределы непосредственного окружения человека или события, которое бы иначе могло удерживать его в своих границах… Иногда эти выходы вовне могут обретать такую огромную силу и пронзительность, что превосходят по своей жизненной притягательности действительные ситуации… Когда подобные фантазии возникают в психотерапевтическом опыте, обновление может быть огромным, граничить с невозможностью усвоения, знаменуя собой новый этап самосознания личности.”

Назначение направленной фантазии состоит в том, чтобы создать для клиента опыт, который, по крайней мере, отчасти, если не целиком, ранее не был представлен в его модели. Таким образом, направленные фантазии с наибольшим эффектом применяются в ситуации, когда репрезентация клиента слишком бедна и неспособна предложить ему адекватное количество выборов, позволяющее успешно действовать в данной области. Обычно это происходит в случаях, когда клиент находится в ситуации (или ему кажется, что он в ней находится), для которой он в своей модели не располагает достаточным богатством репрезентации, позволяющей ему реагировать так, как он считает адекватным. Часто клиент испытывает значительную неуверенность и опасения относительно того, каким образом разрешатся подобные ситуации. Например, клиент чувствует, что ему нечто мешает в выражении чувства теплоты и нежности по отношению к собственному сыну. Он никогда не выражал этих чувств и настороженно относится к тому, что может случиться, если он сделает это, хотя и не представляет четко, что, собственно, может произойти. Здесь мы можем использовать технику направленной фантазии: клиент с помощью воображения создает опыт, который для него одновременно желателен и вызывает страх. Этот опыт будет служить клиенту в качестве референтной структуры, помогая ему преодолеть свой страх и в конечном итоге давая ему более богатый выбор в данной области его жизни. Таким образом, направленная фантазия служит орудием, позволяющим психотерапевту совершить две вещи: 1. Она дает клиенту определенный опыт, представляющий собой основу репрезентации в тех частях его модели, где ранее репрезентация или совершенно отсутствовала, или была неадекватна. В свою очередь это обеспечивает его ориентирами для будущего поведения и решения проблем в этой области. 2. Она дает психотерапевту опыт, которым тот может воспользоваться, чтобы поставить под сомнение обедненную в данный момент модель клиента.

Помимо этого, она создает для психотерапевта возможность наблюдать, как клиент создает для себя не только новый опыт, но и репрезентацию этого опыта. В процессе создания этого нового воображаемого опыта психотерапевт видит, каким образом клиент использует универсальные процессы моделирования: генерализацию, опущение и искажение. Использование опыта направленной фантазии сходно с техникой восстановления крупномасштабных опущений по мета-модели, связанных с использованием модальных операторов. От процесса инсценизации эта техника отличается тем, что в инсценизации происходит восстановление и привнесение в нынешний опыт клиента чего-то, находящегося в непосредственной близости от референтной структуры из прошлого этого клиента, а направленная фантазия создает референтные структуры в настоящем.

Так как направленная фантазия (в настоящем) – это создание референтных структур, психотерапевт, так или иначе направляя фантазию клиента, может использовать для ориентира необходимые компоненты полной референтной структуры, описанной выше. Конкретно говоря, психотерапевт с помощью вопросов может попросить клиента сообщать ему о чувствах, испытываемых им в различные моменты фантазирования: он может обратить внимание клиента на одно из пяти чувств, добиваясь, чтобы в результате фантазирования у него появилась полная референтная структура.

Мы обнаружили, что направленные фантазии часто принимают форму скорее метафоры, а не прямой репрезентации “проблемы”, первоначально идентифицированной клиентом. Например, клиентка приходит к терапевту, жалуясь, что не может рассердиться на кого-то, с кем она работает. С помощью техник мета-модели мы обнаруживаем, что она чувствует свою неспособность выразить гнев и по отношению к своему отцу и мужу. Фактически она не смогла назвать ни одного человека, по отношению к которому она могла бы выразить это чувство. В мета-модели имеется целый ряд приемов, позволяющих поставить под сомнение и разрушить эту генерализацию; однако в ситуации, когда у клиента в его модели недостаточно репрезентаций того или иного рода опыта, или такие репрезентации отсутствуют, особо уместно применение направленной фантазии. Если посредством этой техники клиентке удается выразить свой гнев по отношению к кому-нибудь, она создаст новую референтную структуру, которая противоречит генерализации, имеющейся в ее модели. Часто клиенту достаточно создать такие референтные структуры, как эта генерализация исчезает либо утрачивает свою значимость и вес.

Например, однажды на семинаре по техникам мета-модели появилась одна женщина. Еще до начала семинара мы наблюдали, как она в припадке кричала, что ей страшно, ей кажется, что она сходит с ума. С помощью техник мета-модели ведущий установил, что эта женщина чувствует, как она теряет контроль над своими действиями, не понимая при этом, что именно с ней происходит. Жизнь для нее была сплошным хаосом, будущее страшило мрачной неизвестностью. Ведущий семинара предложил ей закрыть глаза и рассказывать ему, что она видит. Преодолев некоторые трудности вначале, она рассказала, что ей видится, что она стоит на краю ущелья с крутыми склонами, вызывающего в ней мрачные предчувствия. Ведущий предложил ей медленно и осторожно спуститься в ущелье и исследовать его, все время рассказывая ему о том, что она испытывает, сообщая различные подробности, воспринимаемые зрением, слухом, через внутренние ощущения и обоняние. Он непрерывно подбадривал ее, уверяя, что она сможет преодолеть любое возникшее на ее пути препятствие. Наконец, она спустилась вниз и вернулась наверх, заметив, что когда она снова оказалась наверху, день по-прежнему был пасмурным и мрачным, но она чувствовала себя несколько лучше. Когда она открыла глаза, ее страх прошел, она чувствовала, что может справиться с тем, что ждет ее впереди. В результате этого опыта у нее появилась новая референтная структура, в которой молодая женщина могла встретиться лицом к лицу с новым опытом. Кроме того, эта новая референтная структура раздвинула границы ее внутреннего опыта таким образом, что она уже была убеждена, что может пережить все, что бы с ней ни приключилось в этой жизни.

Говоря о решении или разрешении “проблемы” с помощью метафоры и направленной фантазии, мы имеем в виду ситуацию, когда клиент использует направленную фантазию для того, чтобы создать новую референтную структуру или опыт, в котором он добивается того, что ранее было невозможно для него. Как только новая ситуация, созданная его воображением, успешно разрешается, “проблема”, с которой столкнулся клиент, либо исчезает, либо утрачивает свою громадность, и он чувствует, что в состоянии справиться с ней. Созданная референтная структура и первоначальная “проблема” должны характеризоваться структурным подобием – обе они должны быть структурно относящимся к одной и той же обедняющей генерализации в модели мира клиента.

Под инсценизацией мы имеем в виду такие техники, которые вовлекают клиента в проигрывание действительного или вымышленного опыта в виде драматического материала. В инсценизации могут участвовать либо один клиент, либо группа.

Воспринимая слово как некий абсолют без исследования его личностного значения, мы приходим к тому результату, что слова начинают жить своей собственной жизнью. В итоге подобного овеществления слово отрывается от практической функции выступать в качестве более или менее эффективного способа связи с процессом, который остается живым и референты которого постоянно изменяются. Техника инсценизации представляет собой один из способов поддержания жизни в словах, которыми человек пользуется, чтобы охарактеризовать самого себя или кого-нибудь другого.

Сохраняя связь своего языка с действием, мы претендуем на сохранение ощущения изменения и роста.

Решение вопроса о том, что должно входить в набор необходимых компонентов полной референтной структуры, сложно. К счастью, для психотерапии это решение не является необходимым.

Один из способов уйти от этой трудности так, чтобы в то же время получить доступ к чему-то, расположенному ближе к референтной структуре, состоит в том, чтобы дать клиенту возможность представить тот опыт, из которого выведена эта полная языковая репрезентация. Пусть, например, у клиентки имеются трудности, связанные с выражением гнева по отношению к собственному мужу. Нам это известно в результате того, что она вначале предъявила нам серию ПС, проверенных нами на соответствие требованиям психотерапевтической правильности. И в результате мы пришли к полной языковой репрезентации. Чтобы определить, что представляет собой референтная структура, из которой выведена данная полная языковая репрезентация, мы можем попросить клиентку инсценировать какой-нибудь конкретный эпизод, когда она не смогла выразить свой гнев по отношению к мужу. Помимо того, что техники инсценизации воссоединяют ГС клиента с более полной аппроксимацией их реерентных структур, с их помощью достигаются еще две вещи: 1. Воссоздается опыт, и клиент осознает, какие части его референтной структуры или опыта не репрезентированы в ГС. 2. Инсценизация дает психотерапевту доступ к двум важным параметрам процесса: а) к близкой аппроксимации самой РС клиента, что представляет в распоряжение психотерапевта большой объем точного материала, который можно использовать в ходе психотерапевтического взаимодействия; б) возможность непосредственно наблюдать, как клиент осуществляет моделирование.

Другими словами, благодаря инсценизации, психотерапевт получает в свое распоряжение доступ к референтной структуре клиента Сравнивая ее с вербальным описанием этого опыта, терапевт получает пример типичных для данного клиента генерализаций, опущений и искажений. В процессе проигрывания собственного опыта клиентом происходит целый ряд важных вещей. Во-первых, нынешний опыт клиента сам начинает ставить под вопрос и расширять его модель мира, т.к. в ходе инсценизации он реализует такие возможности, которые раньше были опущены, В результате некоторые из опущенных частей восстанавливаются. Во-вторых, те части модели клиента, которые были расплывчатыми и нечеткими, начинают по-немногу проясняться, т.к. инсценизация – это конкретный опыт, эквивалентный тому опыту, когда клиент сообщает референтные индексы.

Но в данном случае это реализуется методом предъявления и показа. Инсценизация представляет собой драматизацию того, что клиент репрезентировал в своей модели как событие: следовательно, инсценизация сама по себе приводит к деноминализации репрезентации, т.е. к обратному превращению события в процесс, причем в ходе этого появляется гораздо более конкретный и насыщенный образ данного процесса. (Это эквивалентно более полной конкретизации глагола в результате применения техник мета-модели.) Все эти четыре аспекта инсценизации, взятые вместе, имеют своим результатом опыт, который отчасти лежит за пределами использования языковой репрезентации клиента.

Так как техника инсценизации благодаря четырем названным аспектам неявно ставит под сомнение модель мира клиента, интеграция этой техники с техниками мета-модели приводит к тому, что сама техника инсценизации выигрывает в силе и непосредственности, так как она сочетается с явно выраженным вызовом, обращенным к языковой репрезентации клиента.

В любой психотерапевтической ситуации, где техника инсценизации полностью интегрирована, психотерапевт имеет чрезвычайно богатый набор возможностей. Во всех этих ситуациях рекомендуется, чтобы клиент по требованию терапевта описывал то, что он непрерывно испытывает во время драматизации. Это текущее описание, как, впрочем, и любой другой вид вербальной коммуникации клиента с другими участниками, будет представлять собой, разумеется, последовательность ПС. Применяя способ постановки вопросов, описанный в мета-модели, психотерапевт проверяет эти ПС на психотерапевтическую правильность. Благодаря этому материал, который предоставляется техникой инсценизации неявно, в данном случае реализуется эксплицитно. Назначение техники инсценизации состоит в том, чтобы обеспечить приближение к референтной структуре, из которой выведены обедненные части языковой репрезентации клиента. Более богатое приближение к РС заключает в себе как вербальную, так и аналоговую форму коммуникации. Психотерапевт проверяет сообщение клиента о текущем опыте и его реплики в процессе коммуникации с другими участниками на соответствие требованиям психотерапевтической правильности; кроме того, психотерапевт располагает более полной репрезентацией – опытом инсценизации, которой можно использовать в качестве приближенной референтной структуры для прямого сравнения с вербальными описаниями клиента.

У психотерапевта может возникнуть желание использовать некоторые из необходимых компонентов полной референтной структуры, о которых шла речь выше. Психотерапевт может, например, добиться с помощью вопросов, чтобы клиент явно репрезентировал свои чувства, относящиеся к опыту инсценизации, прямо спрашивая его об этих чувствах. Или же, например, психотерапевт может обратить особое внимание на то, репрезентированы ли у клиента ощущения, получаемые им через посредство каждого из пяти чувств; то есть психотерапевт может устроить соответствующую проверку, чтобы убедиться в том, что клиент смотрит на действия других участников драматизации, слышит и чувствует вещи, о которых говорит сам, или о которых ему сообщают другие участники драматизации.

Психические болезни обусловлены патологией головного мозга и проявляются в виде расстройств психической деятельности. К психическим болезням относят как грубые расстройства отражения реального мира с нарушениями поведения (психозы), так и более легкие изменения психической деятельности (неврозы, психопатии, некоторые виды аффективной патологии). Последние будут рассмотрены в следующих главах.

Причины возникновения психических заболеваний бывают внут­ренне обусловленные (эндогенные) и внешне обусловленные (экзогенные). Эндогенные определяются в основном конститу-ционально-генетическими факторами. К этой группе относят шизофрению
и маниакально-депрессивный психоз (МДП). Экзогенные заболевания обусловлены влиянием внешней среды. К ним относятся органические поражения головного мозга разного генеза (например, алкогольные психозы, инфекционные психозы, сифилитические психозы, травматическая эпилепсия и т.д.) .

В переводе с греческого shiso – расщепляю, frenio – душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе.

Читать полностью »

Вирджиния Сэйтир выделяет в референтной структуре три основных составных части:

1. Контекст – то, что происходит в мире (т.е. в репрезентации мира клиентом).

2. Чувства клиента относительно происходящего в мире (согласно имеющейся у него репрезентации мира).

3. Восприятие клиента, относящееся к тому, что чувствуют другие люди относительно происходящего в мире.

Мы признаем, что хотя сообщения клиента о чувствах, относящихся к происходящему, будут оформлены в поверхностных структурах (ПС), которые можно исследовать с помощью техник мета-модели, мы не выделили их в качестве необходимого компонента правильной глубинной структуры (ГС). Между тем чувства клиента относительно происходящего представляют собой необходимый компонент любой референтной структуры. Другими словами, если чувства клиента не репрезентированы в референтной структуре, психотерапевт может быть уверен, что эта референтная структура неполна (неправильна). Все это равносильно утверждению, что эмоции представляют собой необходимый компонент человеческого опыта.

Упоминая об этом очевидном факте, мы вовсе не хотим сказать. будто вы, являясь психотерапевтом, без нашей подсказки не знали бы, что у людей есть чувства; просто мы надеемся, что теперь вы будете четко осознавать, что когда вы спрашиваете клиента: “Какие чувства возникают у вас по отношению к этому?” (чем бы ни было “это”), вы фактически просите его сообщить вам более полную репрезентацию своего опыта взаимодействия с миром. Причем, задавая этот вопрос, вы спрашиваете о том, что, как вам известно, представляет необходимый компонент референтной структуры клиента. Этот конкретный компонент референтной структуры выделяется в большей части различных терапевтических подходов, ибо он представляет собой очень полезную для нас информацию, когда мы выступаем в роли психотерапевтов. Чего, однако, не принимают во внимание большинство психотерапевтов и что может придать этому вопросу дополнительный потенциал – то, что ответ клиента представляет собой ПС, которую можно рассматривать с точки зрения ее соответствия условиям психотерапевтической правильности. Это обстоятельство дает вам возможность глубже познакомиться с моделью мира клиента, восстановив один из необходимых компонентов референтной структуры, одновременно подвергнув эту модель сомнению и расширив ее. Здесь возникает еще один очень действенный вопрос, характерный для работы Сэйтир: “Какие чувства возникают у вас по поводу чувств относительно происходящего?”

Мы установили и другие типы категорий, которые предлагаем в качестве частей минимально необходимого набора, наличие которых необходимо для того, чтобы референтная структура была правильной в аспекте полноты, что представляет собой еще один способ проверки референтной структуры на полноту. В число этих категорий входят:

а) способ, которым клиент репрезентирует свой прошлый опыт в настоящем: он описывается обычно в виде правил, направляющих его поведение;

б) способ, которым клиент репрезентирует свой сиюминутный настоящий опыт, то есть “здесь и сейчас”;

в) способ, которым клиент репрезентирует свой возможный будущий опыт – т.е. его ожидания, касающиеся возможных исходов его поведения.

Заметим, что четыре исходных компонента, представленных в работе Сэйтир, – чувства клиента, чувства других, контекст, чувства клиента по поводу своих чувств – будут встречаться в качестве компонентов в каждой из трех вышеперечисленных репрезентаций (прошлого, настоящего и будущего), как они репрезентированы сейчас. Опыт показывает, что эти категории чрезвычайно полезны для организации моделей и поведения в ходе терапевтического сеанса. Мета-модель (см. гл. 4) содержит в себе техники восстановления и изменения описанных здесь категорий референтных структур. Правило, основанное на опыте клиента в том виде, как оно представлено в настоящем – это лишь иное название для генерализаций, основывающихся на опыте клиента, как и его ожидания. В каждом случае материал, запрошенный психотерапевтом, когда он ставит модель клиента под сомнение и обогащает ее, предъявляется клиенту в форме ПС, подчиненных условиям психотерапевтической правильности, конкретизированным в мета-модели.

Здесь мы обсудим ряд техник, разработанных в различных школах психиатрии. В наши намерения не входит обучить вас этим техникам. Скорее в каждом из рассматриваемых случаев мы покажем, как та или иная техника неявно ставит под сомнение репрезентацию мира клиента, и как каждая из этих техник может быть интегрирована мета-моделью

Анализ структурированного клинического опросника по «ПТСР» выявил, что у всех ветеранов длительное время после войны проявлялись выраженные первичные симптомы ПТСР. За б мес. до обследования первичные симптомы ПТСР отмечались у 90 % обследованных.

Повторное переживание травмы. Повторное переживание травматических событий является заметным аспектом ПТСР [118], имеющим несколько форм. Для диагноза ПТСР достаточно одной формы.

Самый частый (80 % обследованных) вариант повторного переживания травмы — повторяющиеся ночные кошмары, которые в первые 2—4 г. после войны беспокоили всех до единого ветеранов.

Wilmer отмечает четыре категории ночных кошмаров при ПТСР у ветеранов войны во Вьетнаме [129]: 1) повторяющийся ночной кошмар, который отражает реальный опыт; 2) ночные кошмары, которые не связаны с опытом, но могли иметь место на войне; 3) ночное переживание событий, которых не было, но они не являются принципиально невозможными; 4) кошмары, полностью оторванные от реальности.

De Fasio V. отмечает, что для снов ветеранов характерны чувство беспомощности, одиночество в потенциально фатальной ситуации, преследование врагами с выстрелами и попытками убить, ощущение отсутствия оружия для защиты. Подобного рода сны часто являются частью общих сновидений о войне [68 ].

Из табл. 11 следует, что в наибольшей степени ночные кошмары являются проблемой для пациентов с последствиями контузии головного мозга.

Мы выявили несколько категорий сновидений:

отражающие реальные события, происходившие на войне (20 %);

кошмары, не связанные с войной, но обязательно с насилием, угрозой для жизни ветерана (30 %);

кошмары, не связанные с войной, в которых присутствует смерть или насилие по отношению к близкому (знакомому) человеку или к какому-то абстрактному субъекту (10 %);

ночные переживания, которые утром практически невозможно вспомнить в деталях (40 %).

Из бесед с матерями, женами, сожительницами ветеранов установлено, что часто во время кошмарных сновидений они совершают во сне движения различной интенсивности (так называемые night terrors).

Вторым по выраженности проявлением повторных переживаний травмы был психологический дистресс под воздействием событий, символизирующих или имеющих сходство с различными аспектами травматического события, включая годовщину войны. Данные проявления в ""и или иной степени наблюдались у 69 % обследованных. ~~~" Многие эпизоды являются триггерами, напоминающими боевой опыт и вызывающими неприятные ассоциации (вертолет, летающий над головой; информация о войне; работа фотостимулятора при регистрации ЭЭГ, ассоциирующаяся с очередью из автомата).

Большинство ветеранов тщательно следили за военными событиями в Чечне, вспоминали события в Афганистане, сравнивали эти военные действия. Наблюдения за новой войной сопровождались дистрессом той или иной степени выраженности. Это свидетельствует о том, что ветераны имеют повышенную чувствительность к стимулам, имеющим отношение к войне, вследствие своего предыдущего боевого опыта и что эти стимулы могут реактивировать симптомы ПТСР и дистресс [72, 97].

Периодически возникающие воспоминания о военных событиях (еще одна форма интрузии) отмечены у 56%. Наиболее часто наблюдались печаль по поводу потери с острой эмоциональной болью, проигрыш заново проблематичных аспектов травматических событий.

Считается, что, несмотря на дискомфорт, повторное переживание травмы имеет адаптивное значение. Травма по своей природе является угрожающей. Общий градиент тревоги в ответ на намеки о травме обеспечивает раннюю активацию систем, предупреждающих организм о потенциальной опасности. Интрузия дисфорического материала о травме действует как мотиватор изменений, в то время как оптимистическое и самоуспокоенное состояние может инги-бировать эффективную психофизиологическую адаптацию. Другое дело, когда по различным причинам уровень интрузии становится слишком большим, тогда человек старается избежать дисфорический материал. Именно попытки избежать вред повторного переживания травмы ведут к патологическому разрешению [118].

Адаптивное разрешение не определяется отсечением навязчивых воспоминаний, а, наоборот, достигается использованием этого материала. Чем в большей степени пациент выражает свои ощущения по поводу того, что с ним произошло, чем больше значения будет найдено в том, что произошло, тем более вероятен адаптивный эффект [118].

Эмоциональное оскудение, а также избегание стимулов, связанных с травмой. Второй важной клинической чертой ПТСР являются «эмоциональное оскудение», «эмоциональная гипостезия» [113, 118].

Результаты опроса и применения методики психологического тестирования позволили выявить следующее (табл. 12). Подавляющее число обследованных ветеранов отмечают снижение или потерю интереса к какой-либо активности, которая «раньше занимала», ощущение отчуждения (отгороженности) от других людей, снижение способности радоваться, любить, быть беззаботным, уход от социальной жизни.

Эмоциональные проблемы отражаются и на семейной жизни. Супруги обследованных описывают их как холодных, бесчувственных, незаботливых людей. Обращает на себя внимание неустроенность в личной жизни у значительного числа ветеранов: многие испытывают трудности с женитьбой, среди тех, кто вступил в, брак до армии и’сразу после войны, отмечается большое число разводов (табл. 13).

Есть предположение, что «потепление замороженных эмоций» параллельно будет приводить к усилению эмоциональной оценки военных событий, чего так избегают ветераны. Поэтому внутренний мир поддерживается сохранением мертвого пространства внутри («mental foxholes») [105].

Эмоциональная гипостезия относится к механизмам избегания. Чтобы избежать болезненный материал, личность отказывается от восприятия значительного эмоционального материала.

Процесс подавления эмоций можно представить следующим образом [105]: 1) во время боя на солдата действует огромное количество внутренних и внешних сигналов; 2) угрожающая ситуация во время боя приводит к появлению сильного страха ко всем сигналам; 3) позднее, когда солдат начинает думать о том, что произошло, его мысли и образы являются сигналами, которые возрождают чувство страха; 4) когда бывший воин перестает думать о пережитом опыте, интенсивность сигналов снижается и уменьшается уровень дискомфорта и страха; 5) снижение страха и дискомфорта закрепляет реакции на избегание эмоциональных воспоминаний. Таким образом, эмоциональная гипостезия является конечным продуктом генерализованной, избыточной реакции на нарастающий спектр внутренних сигналов.

Проявлением вышесказанного является и отмечаемое у пациентов чувство непродолжительности будущей жизни («temporal perspective disorder») [122] в виде пессимизма (будущее неперспективно, будущего нет), ожидания короткой по продолжительности жизни, ожидания несчастья в будущем.

В результате применения теста на оценку продолжительности жизни установлено следующее (табл. 14). Ветераны определили оптимальную длительность жизни от 65 до 75 лет. Во всех обследованных группах наблюдалось то, что желаемая продолжительность жизни была меньше, чем оптимальная, а предполагаемая реальная продолжительность жизни была короче, чем оптимальная и желаемая. Выявленные закономерности иллюстрируют отмечаемое при опросах чувство непродолжительности будущего. Наиболее пессимистические взгляды на будущее отмечались у пациентов 3-й группы. Разница между желаемой и предполагаемой продолжительно-стями жизни составила у них 15 лет (в других группах — 5-7 лет).