Медицинские заморочки

Психологическая реабилитация не менее важна, чем физическая, так как у больных, особенно с впервые возникшей стенокардией напряжения, постинфарктной стенокардией, психологические изменения зачастую выражены не меньше, чем при ИМ [10, 16, 35, 36, 43]. У них часто отмечаются страх смерти, снижение настроения, тревога, нарушение сна и т. п.

Выраженность патологических явлений может быть оценена по четырехбалльной системе, что позволяет врачу быстро определить «психопатологический профиль» больного для дифференцированной реабилитации.

В зависимости от отношения пациента к своей – болезни выделяют следующие типы личностных реакций.

1. Адекватные (нормальные) психологические реакции. В этих случаях поведение больного, его переживания и оценка болезни соответствуют полученной от врача информации. Больной соблюдает предписанный режим и в состоянии контролировать свои эмоции.

2. Патологические (невротические) реакции. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют: а) кардиофобическую реакцию, для которой характерен страх перед возможным ИМ (у больных с постинфарктной стенокардией — перед повторным ИМ) и внезапной смертью; б) депрессивную (тревожно-депрессивную), проявляющуюся сниженным настроением, пессимизмом, тревогой, предчувствием приближающейся беды; в) ипохондрическую (депрессивно-ипохондрическую) с постоянной переоценкой своего состояния, чрезмерной фиксацией внимания на своем здоровье; г) истерическую (эгоцентризм, демонстративность, эмоциональная лабильность); д) анозогнозическую реакцию, т. е. отрицание своей болезни, игнорирование врачебных рекомендаций и назначений.

Когда обострение ИБС развивается у страдавших неврозами, психопатиями, сосудистыми и травматическими заболеваниями головного мозга, психические изменения не исчерпываются личностными реакциями и требуют более активного лечения и настойчивой реабилитации.

Как указывалось, психическая’ и физическая реабилитации взаимно дополняют одна другую. Раннее расширение двигательного режима, быстрая активизация больного улучшают его психическое состояние, а улучшение последнего благотворно влияет на толерантность к физическим нагрузкам.

Основными методами психологической реабилитации являются психотерапевтическое воздействие на больного и его родственников, аутогенная тренировка, гипнотерапия, а при необходимости — медикаментозное лечение.

Особое значение приобретает профилактика ятрогении. Так, если при ИМ больных в большинстве случаев следует информировать о наличии у них серьезного заболевания, то при обострении ИБС необходимо избегать таких выражений, как «прединфарктное состояние», «угрожающий инфаркт миокарда», «мелкоочаговый инфаркт миокарда», «повреждение» и т. п. Целесообразно говорить об «обострении» ИБС, учащении приступов стенокардии.

Правильно построенные мероприятия психологической реабилитации позволяют в более короткие сроки вернуть больного к повседневной жизни, положительно влияют на течение ИБС.

Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации больных ГБ начинается после возвращения их из госпиталя или санатория или после завершения отпуска по болезни, проведенного в домашних условиях под систематическим врачебным контролем.

Амбулаторно-поликлинический этап осуществляется врачами медицинских пунктов войсковых частей и военных поликлиник под руководством и при непосредственном участии терапевтов (кардиологов) военных госпиталей.

Основные задачи амбулаторно-поликлинического этапа: поддержание трудоспособности больных на достигнутом уровне; оценка трудоспособности больных по окончании периода временной нетрудоспособности и в течение динамического наблюдения; рациональное трудоустройство больных; предупреждение прогрессирования и обострения ГБ.

Выполнение этих задач возможно на фоне физической и психологической реабилитации, проведения поддерживающей медикаментозной терапии и выполнения мероприятий по вторичной профилактике ГБ.

Медицинская реабилитация

Медикаментозная терапия больных ГБ на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации проводится индивидуализированно, в зависимости от особенностей течения заболевания. Если в начальных стадиях ГБ гипотензивные средства могут назначаться курсами (2—4 нед.), то при II, III стадиях заболевания требуется длительная поддерживающая терапия. Следует помнить о целесообразности назначения гипотензивных средств ступенчато, от более мягких к сильнодействующим. Терапия ГБ не должна быть статичной. В процессе длительного лечения возникает необходимость изменения дозировки и комбинации лекарственных средств. Умело подобранным сочетанием гипотензивных препаратов, как правило, удается улучшить течение даже самой устойчивой гипертензии.

Гипотензивная терапия должна быть усилена в периоды вынужденных эмоциональных напряжений и нарушений режима, при ухудшении метеорологических условий, после интеркур-рентных инфекционных заболеваний, включая грипп и другие респираторные заболевания. Поддерживающая терапия, отработанная в стационарных условиях, нередко требует коррекции уже в первые дни после выписки больного, поэтому во многих случаях она должна быть усилена. Напротив, некоторые средства могут быть исключены во время отпуска и т. п. Иногда допустим полный отход от поддерживающей гипотензивной терапии, но при условии тщательного индивидуального ведения больных и только в начальной стадии заболевания. Чаще удается свести лечение к минимальным дозам лекарств. Появление или учащение кризов в значительной степени связано с дефектами поддерживающей терапии (ее неадекватностью и нерегулярностью). Восстановительное лечение должно быть продолжено и после того, как больной приступил к выполнению служебных обязанностей.

Основные задачи: глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоциональных реакций и отношения к своему заболеванию; устранение невротической и неврозоподобной симптоматики, регуляция нарушенных вегетативных функций, воспитание необходимых волевых качеств, мобилизация на борьбу с болезнью; формирование четких представлений о факторах риска заболевания и мероприятиях по их предупреждению; помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, восстановлении социального статуса, ориентировании на продолжение активной профессиональной деятельности и выполнение служебных обязанностей.

В лечении ГБ широко применяют рациональную психотерапию, аутогенную тренировку и гипноз.

При проведении рациональной психотерапии используют ряд приемов: мотивированное переубеждение, снятие «дефицита» информации о болезни, дидактивно-педагогическое обучение, отвлечение внимания, изменение установок и др.

В процессе лечения формируется положительное отношение больного к назначенному санаторному комплексу, потенцируются и опосредуются естественные курортные факторы санатория, методы физиотерапии, ЛФК, рефлексотерапии, медикаментозного лечения и др.

Эмоционально-волевые формы психотерапии должны применяться очень осторожно, только в целях выработки положительных эмоций.

Особенно полезны при ГБ удлиненный гипнотический сон и гипносуггестия. Содержание внушений должно быть направлено на выработку адекватного отношения к болезни, борьбу с раздражительностью, вспыльчивостью, общим плохим самочувствием. Помимо гипнотерапии следует применять аутогенную тренировку, методику релаксации, которые целесообразно проводить перед сном.

На заключительном этапе психотерапии главное внимание уделяют ориентированию больных на продолжение активной профессиональной деятельности. Необходимо им внушить, что полезный труд при соблюдении определенных правил и ограничений является эффективным лечебным средством. Надо убедить больного в целесообразности преодоления ошибочных стереотипов поведения, вредных привычек (курение, употребление алкоголя, избыточное потребление пищи, гиподинамия и др.), обучить его приемам мышечной релаксации, упражнениям ритмичного дыхания, снятия эмоциональной напряженности. Психотерапию проводят индивидуально или в группе из 9-10 человек. В целях коррекции психоэмоциональных расстройств могут быть использованы психотропные средства (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты). Выбор, дозировка, длительность применения определяются клинической картиной и возрастными особенностями больного. В условиях санатория психотропные препараты применяются лишь в самых необходимых случаях и, как правило, в поддерживающих дозах. При благоприятном эффекте лечения курортными факторами в сочетании с психотерапией дозы лекарств постепенно снижают. При стойком положительном эффекте они могут быть отменены полностью.

Восстановление трудоспособности в значительной степени обусловлено устойчивостью снижения АД, результатами тестирования функциональных возможностей системы кровообращения, наличием сопутствующих заболеваний, осложнений ГБ и т. д.

Возобновление служебной деятельности можно рекомендовать больным I, II клинических групп сразу или через 5-10 дней после выписки из госпиталя, но с учетом характера течения заболевания и особенностей труда. Больные III клинической группы, как правило, нуждаются в амбулаторно-поликлинической реабилитации. Средний срок временной нетрудоспособности у больных I, II клинических групп не должен превышать 2 нед., а у пациентов III клинической группы — месяц.

Настойчивая реализация дифференцированных программ реабилитации, соблюдение преемственности на всех ее этапах позволяют увеличить число больных, успешно возвратившихся к прежней профессиональной работе. Критериями эффективности системы реабилитации следует считать продолжительность полноценной жизни и трудовой деятельности больных.

Реабилитация больных ГБ наряду с гипотензивной терапией и физической активизацией включает немедикаментозную и медикаментозную психокоррекцию в связи с различными психологическими нарушениями: тревожностью, внутренней напряженностью, раздражительностью, склонностью к уходу в болезнь, обилием жалоб на состояние кровообращения.

Психологическая реабилитация включает разъяснительные беседы с целью формирования у больного и родственников больного адекватных представлений о болезни и путях избавления от нее и ее последствий, о необходимости соответствующего образа жизни, т. е. режима труда, отдыха и питания, о вреде гиподинамии и некоторых привычек как факторов риска гипертонической болезни.

Поскольку ГБ провоцирует нервно-эмоциональное перенапряжение, эффективным средством реабилитации являются аутогенные тренировки, т. е. обучение больного мышечной и психической саморелаксации. Снижение АД при релаксации обусловлено не только снятием эмоционального напряжения и расслаблением скелетной мускулатуры, но и непосредственным влиянием на сосудистый тонус. Методам аутогенной тренировки обучают индивидуально или в группах не более 10 человек.

В случаях ипохондрии или кардиофобии используют гипнотерапию.

Коррекции патологических реакций способствуют транквилизаторы — тазепам, рудотель, элениум, седуксен и т. д. При нарушениях сна целесообразно использовать радедорм (эуно-ктин), тардил. Транквилизаторы можно назначать в сочетании с малыми дозами антидепрес-сантов (триптизола, амитриптилина) или «малыми» нейролептиками (тералена, меллерила). Выраженные проявления астении купируют ноотропными средствами: пирацетамом (ноотро-пилом), энцефаболом (пиритинолом).

Не менее важной задачей является предупреждение ятрогении, большой зависимости от лекарств, вероятность которых возрастает при чрезмерных рекомендациях, запретах и избыточной заботе о больном, что чревато психической инвалидностью.

Режим индивидуальных сеансов холодо-гипоксического воздействия (погружение на выдохе лица пациента в кристаллизатор с водой, охлажденной до температуры + 14—18 ") устанавливается в зависимости от психофизиологического статуса и исходного уровня адаптации человека к гипоксии. Ежедневные сеансы в течение 10-12 сут. стойко нормализуют функциональное состояние вегетативной нервной системы.

Электроимпульсное воздействие (с помощью аппарата «ЛЭНАР») на биоэлектрическую активность головного мозга проводится по лобно-сосцевидной методике в течение 45—60 мин в режиме электротранквилизации (частота следования импульсов 500—700 Гц, длительность импульса 0,2—0,3 м/с, среднее значение тока 0,8-1,0 – мА) ежедневно. Курс состоит из 10 сеансов, в результате которого уменьшается степень напряжения регуляторных систем организма, восстанавливается соответствие между оптимальным уровнем бодрствования и вегетативной сферой.

Ультравысокочастотное тимусирование предусматривает стимуляцию Т-системы иммунитета путем воздействия на область средней и нижней трети грудины переменным магнитным полем частотой от 25 до 50 мТи. в тепловой дозе по 8-12 мин в течение 3-7 дней. Метод позволяет купировать проявления синдрома вегетативной дистонии, сопровождающиеся вторичными иммунодефицитными состояниями.

Магнитолазерное воздействие на вертебрально-базилярную и каротидную системы кровоснабжения мозга (5—6 сеансов) снижает ирритацию симпатических периартериальных сплетений и оказывает трофотропное влияние на ткани и структуры головного мозга. Особенно действенным данный метод является при метеопатических реакциях, нередко отягощающих клинику астенического синдрома.

Курс ГБО при физиогенных астениях включает 8-10 сеансов с максимальным подъемом давления от 150 до 200 кПа. Особенностью методики является начало сеанса с медленной компрессии без продувки барокамеры кислородом, чтобы на высоте давления содержание его в барокамере не превышало 60—70 %, для исключения воздействия чистого кислорода на паренхиму легкого.

Существенными факторами реабилитации при физиогенно обусловленных астениях являются различные методы лечебной физкультуры и закаливания.

Относительные противопоказания: недавно перенесенные или часто повторяющиеся гипертонические кризы, приступы стенокардии, преходящие нарушения мозгового кровообращения;

острые инфекционные или респираторные заболевания; недавно перенесенные кровотечения, анемия, хронические воспалительные процессы; диабет с постоянной коррекцией инсулином.