Этиопатогенез адаптационной перестройки при травме
Постстрессорные адаптационные реакции возникают практически при любой остро протекающей болезни, т. е. являются универсальными, неспецифическими и играют важную роль для компенсаторно-восстановительной перестройки организма в ответ на агрессию. Системные реакции организма получили различные названия: «общий адаптационный синдром», «ответ на травму», «системная постагрессивная реакция», «ответ организма на агрессию».
В этой связи в настоящее время общие и локальные процессы, происходящие при любой механической травме, рассматриваются в рамках концепции травматической болезни (ТБ). Ее становление и развитие имеют свои гносеологические и исторические корни. Целесообразность формирования концепции ТБ долгое время отвергалась, поскольку доминировали представления о травме как о локальном патологическом процессе. Однако не только научные разработки последних десятилетий, но и вековой клинический опыт свидетельствуют о том, что нарушения жизнедеятельности организма, возникающие в ответ на травму, носят затяжной характер, а процессы, происходящие в более поздние периоды после травмы, уходят своими корнями в начальные часы и дни болезни. Развивающиеся в посттравматическом периоде специфические патологические процессы и соответствующие им клинические проявления не укладываются в рамки проблемы травматического шока, учений о повреждениях костей и суставов, раневом процессе и раневой инфекции.
Так, несмотря на то, что совершенствование приемов и методов противошоковой терапии позволило сократить летальность от шока, общая летальность при тяжелых механических повреждениях уменьшилась не так значительно. Это произошло прежде всего за счет резкого увеличения доли гнойно-воспалительных осложнений у обсуждаемой категории пострадавших.
Последнее свидетельствует о том, что, с одной стороны, окончательный исход травмы не определяется целиком и полностью шоком или кровопотерей, а зависит от других патологических процессов, развивающихся после травмы (прежде всего осложнений). С другой стороны, большой удельный вес инфекционных осложнений в группе пострадавших, выведенных из тяжелого шока, свидетельствует о том, что тяжесть острого периода ТБ диалектично связана с характером перестройки в системе антиинфекционной защиты организма, происходящей в более поздние сроки после травмы.
Уже в остром периоде ТБ развиваются процессы, последствия которых прослеживаются позднее. Совершенно очевидно, что возникающие после травмы изменения жизнедеятельности не исчерпываются неспецифической защитно-приспособительной перестройкой организма (системной постагрессивной реакцией), так как она в полной мере не отражает специфику этиологии и патогенеза конкретной постагрессивной болезни (травматической, раневой и т. д.).
Таким образом, травматическая болезнь — это совокупность общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме с момента механической травмы до ее исхода.
Как и любая другая болезнь, ТБ имеет: 1) причину, 2) морфологический субстрат, 3) патогенез, 4) степень тяжести, 5) клинические формы и симптомы, 6) исход.
Необходимо подчеркнуть, что этиологические аспекты ТБ при тяжелой механической травме разработаны недостаточно. Теория ТБ пока позволяет в большинстве случаев дать ответ на вопрос о значении того или иного этиологического фактора лишь в самой общей форме. Как
правило, при оценке большинства явлений, происходящих – в больном организме, чаще используют качественные, а не количественные показатели.
Вместе с тем в работах, освещающих различные аспекты этиологии ТБ, имеются и важные обобщающие выводы. Как ни широки диапазоны силы травмирующего агента, индивидуальной реактивности и резистентности, однако в большинстве случаев имеется прямая зависимость тяжести состояния организма пострадавшего от тяжести травмы, что позволяет прогнозировать не только исход болезни, но и особенности ее течения. Сказанное, разумеется, не снижает актуальности проблемы индивидуальных особенностей реагирования организма на травму.
Следует отметить, что у наиболее легкой категории пострадавших ТБ не развивается вовсе, повреждение не выходит за пределы местной патологической реакции. Морфологический субстрат ТБ — это повреждения органов и тканей, различные по локализации и характеру, возникающие под действием чрезмерного механического воздействия.
В основе патогенеза ТБ лежит сочетание различных патологических процессов, диалектическое противоборство реакций повреждения и реакций защиты. К числу патологических процессов, характерных для первого периода ТБ, относятся травматический шок, кровопотеря, нарушения функции непосредственно поврежденных органов, травматический токсикоз и др.
Важнейшие критерии ТБ, взаимосвязанные между собой, — ее тяжесть и динамика. Динамика ТБ характеризуется несколькими периодами, отличающимися друг от друга набором патологических процессов и характерными клиническими проявлениями — синдромо – и симптомо-комплексами.
В течении ТБ можно выделить три периода, свойственные всем тяжелым механическим повреждениям, независимо от конкретных проявлений травм различных локализаций: острый период, период развернутой клинической картины и период реабилитации. Деление это условно, строгой временной границы между отдельными периодами нет. Совершенно не обязательно развитие всех периодов ТБ у каждого пострадавшего. Так, у ряда больных в течении ТБ не отмечается признаков шока, заметной кровопотери или травматического токсикоза.
Первый (острый) период ТБ продолжается от момента воздействия повреждающего агента до устойчивой стабилизации функционального состояния. Условно в течение этого периода могут быть выделены три фазы: 1) нестабильности жизненно важных функций; 2) относительной их стабилизации; 3) устойчивой их стабилизации. Первая фаза длится не более нескольких часов, момент ее окончания совпадает с завершением проведения реанимационных мероприятий. Основной фазой первого периода является вторая. Содержание ее определяется развернутой клинической картиной травматического шока или кровопотери на фоне нестабильности гемодинамики при условии восстановления анатомической целостности поврежденных органов и систем. Первый период ТБ завершается устойчивой стабилизацией жизненно важных функций организма. Первый период обычно длится 2-3 сут. Уже в этом периоде при достаточно тяжелой травме или при отсутствии адекватного лечения может наступить летальный исход. В клинической картине преобладают симптомы травматического шока, острой кровопотери, травматического токсикоза, а также первичного повреждения органов. Среди реакций защиты преобладают срочные (аварийные) типовые адаптивные реакции. Системная постагрессивная реакция характеризуется усилением катаболизма с активацией симпатико-адреналовой и гипофизарно-кортико-адреналовой систем на фоне резкого усиления катаболизма белков, жиров и углеводов.