Медицинские заморочки

Аддиктивное поведение. Как прошлые крупномасштабные, так и современные локальные войны и вооруженные конфликты характеризуются значительной распространенностью употребления алкоголя и наркотиков рядовыми и офицерским составом, которое в последнее время обозначается термином аддиктивные расстройства. Целесообразно разделение аддиктивных расстройств на аддиктивное поведение (ситуационное употребление алкоголя или наркотиков без признаков физической зависимости), которое сопровождается поведенческими расстройствами, и аддиктивную (наркоманическую) патологию, т. е. аддикцию. Аддиктивная патология хотя и занимает определенное место в структуре психических расстройств, но не является особо значимой. Значительно чаще встречается аддиктивное поведение. Так, в период боевых действий в Афганистане четвертая часть военнослужащих периодически употребляла алкоголь или наркотики (Литвинцев С. В., 1994). Такую потребность в первую очередь испытывали в условиях хронического эмоционального стресса лица с дисгармонией характера (личностными особенностями), пренебрегающие нормами поведения, обладающие низкими морально-волевыми качествами, пытающиеся сохранить свое прежнее эмоциональное состояние, которое было до действия стрессорных факторов. С такими военнослужащими командиры и их заместители по воспитательной работе должны проводить предупредительную работу, направленную на выработку дисциплинированности, стойкости при встрече с тяготами и лишениями военной службы, уверенности в своих силах, а также психокоррекционную работу с целью снятия психоэмоционального напряжения. С учетом резкого ухудшения наркологической ситуации в стране аддиктивные расстройства могут стать актуальной проблемой локальных войн и вооруженных конфликтов, и к этому должна быть готова медицинская служба.

Нозоспецифические психические расстройства. В результате детерминированной генерализации патогенетических механизмов боевой психической травмы нарастает специфическая дефи-цитарная симптоматика. На данном патологическом уровне психические расстройства уже не только синдромально, но и нозологйчески структурируются и укладываются в рамки общеизвестных нозологических форм со своеобразным патопластическим обрамлением их клинической картины, свидетельствующим о специфичности психических расстройств боевой обстановки.

К нозоспецифическим психическим расстройствам относятся неврозы, расстройства личности, аддиктивная патология (алкоголизм, наркомания), психосоматозы, хронические аффективные бредовые психозы. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР), являясь по существу характерным синдромологическим образованием, сопровождают любое нозоспе-цифическое психическое расстройство в боевой обстановке. Лечебно-реабилитационные мероприятия этой категории лиц как бесперспективной в плане возвращения в боевой строй целесообразно проводить на госпитальном этапе за пределами театра военных действий. Весь спектр психических расстройств, возникающих в период боевых действий, представлен в табл. 1, разработанной Е. В. Снедковым (1996).

Структура психических расстройств среди участников современных войн характеризуется подавляющим преобладанием острых психологических и патологических реакций при значительном уменьшении реактивных психозов, особенно их затяжных форм. Эти расстройства возникают в передовом районе, где непосредственно ведутся боевые действия. Таким образом, психиатрия войн и катастроф — это психиатрия передовою района. Оказание медико-психологической и психиатрической помощи в этом районе имеет свой особенности: недостаток времени и квалифицированных опытных кадров, трудности диагностики и прогноза начальных форм психических расстройств, неумение командиров и врачей частей проводить психологическую коррекцию и поддержку непосредственно в зоне боевых действий. Некачественная и несвоевременная медицинская помощь, оказываемая в передовом районе, приводит к увеличению затяжных форм психических расстройств, формированию в последующем у комбатантов посттравматических стрессовых расстройств. В связи с этим основное внимание было уделено рассмотрению диагностики и реабилитации начальных форм психических расстройств (предпа-тологических и донозологических). Диагностика и лечение нозологических форм достаточно подробно изложены в соответствующих учебниках (руководствах) и не вызывают особых затруднений у военных врачей и специалистов, что позволило нам детально не останавливаться на этих вопросах.

Среди методов психокоррекции, применяемых на догоспитальном этапе, необходимо выделить: аутогенную тренировку, самовнушение по КУЭ, косвенное внушение, методики саморегуляции, музыкотерапию, видеотерапию, а также элементы рациональной психотерапии. Эти методы достаточно просты, доступны и не требуют специальной подготовки врача или психолога.

Патохарактерологические реакции — это психогенные расстройства в пределах ресурсов личности, преимущественно проявляющиеся ситуационно обусловленными патологическими нарушениями поведения со склонностью к стереотипному повторению поступков и способов реагирования. Реакции этого типа ведут к социально-психологической дизадаптации и сопровождаются невротическими, сомато-вегетативными расстройствами. Рассматриваются как особая группа расстройств в рамках реактивных состояний.

В патохарактерологических реакциях преобладают дисгармоничность в эмоциональной и волевой сферах, аффективная возбудимость, нестабильность настроения. В клинике превалируют личностные особенности, а в психотравмирующих переживаниях — эгоцентрические защитные механизмы с направленностью реакции на окружающих.

Выделяют несколько типов патохарактерологических реакций (Попов Ю. В., 1986). Реакции неустойчивого типа. В основе их лежат незрелые импунитивные мотивы: стремление любым способом уйти из стрессогенной ситуации, добиться направления в госпиталь, перевода из района боевых действий или увольнения из армии. Бросаются в глаза легкомысленность, беспечность, безответственность; незрелость и наивность; узость интересов; низкий уровень общей осведомленности. Они не желают идти в армию, испытывают затруднения в приспособлении к службе в армии, плохо исполняют свои обязанности и стремятся уклониться от работ, отличаются неряшливостью и неопрятностью, невыносливостью и отсутствием трудовых навыков, стремятся к получению медицинской помощи, часто конфликтуют с командирами и сослуживцами, характерны уходы из части с направленностью на разрешение ситуации. Патохарактерологические реакции неустойчивого типа наблюдаются при таких акцентуациях характера, как неустойчивый и шизоидно-неустойчивый.

Патохарактерологические реакции аффективно-эксплозивного типа встречаются у лиц преимущественно с такими типами акцентуаций характера, как эпилептоидно-истероидный и эпилептоидно-неустойчивый, и выражаются экстрапунитивным реагированием в виде оппозиционно-вызывающего поведения, аффективной взрывчатости, агрессивности, открытого неподчинения, стремления поступать «назло» окружающим, вымещать на них гнев и обиду. Такие характерологические черты, как развязность, бестактность в общении; импульсивность, возбудимость, конфликтность; гиперреактивный эмоциональный фон при конфликтах; ригидность, застреваемость переживаний; своеволие, нежелание подчиняться; слабый эмоциональный контроль, изменчивость настроения, циничная брань, угрозы и-попытки расправы, что нередко сочетается с нанесением довольно серьезных самоповреждений. Агрессивное поведение в районе боевых действий отличается большей брутальностью, непредсказуемостью, тяжестью последствий. Декомпенсация наступает в тех ситуациях, когда кто-либо пытается ограничить их власть, ущемить личные интересы. Нарушения поведения происходят на дисфорически измененном фоне настроения и приобретают форму патологического стереотипа.

Патохарактерологические реакции истероидного типа возникают в основном на почве исте-роидной, лабильно-истероидной, гипертимно-истероидной и истероидно-неустойчивой акцентуаций характера. Эти личности отличаются такими особенностями характера, как импульсивность, возбудимость, взрывчатость, конфликтность; гиперреактивный эмоциональный фон при конфликтах; слабый эмоциональный контроль; поиски одобрения, значимость сохранения социального статуса; эгоцентризм, тенденция противопоставить себя. Им присуща аффективная логика, они стремятся участвовать в боевых действиях. Стрессорные факторы, приводящие к социально-психологической дизадаптации, в основном сводятся к конфликтам с командирами и сослуживцами, что на фоне свойственных им инфантильного эгоцентризма, внутренней бессодержательности вызывает декомпенсацию в виде часто рецидивирующих полиморфных демонстративных реакций активного и пассивного протестов. Наиболее часто наблюдаются суицидальный шантаж (в форме угроз покончить с собой, выставляемых напоказ приготовлений к подрыву гранатой, нанесений поверхностных порезов на предплечьях) и демонстративных уходов за пределы места дислокации, преследующих цель вызвать сострадание, вернуть себе былое положение в коллективе. Все это сопровождается ярким экспрессивным выражением чувств: криками, рыданиями, позерством, вспышками раздражения. Для достижения цели используются ложь, небылицы, имитация психопатологических симптомов.

Острые аффективно-шоковые реакции (острые, кратковременные реактивные психозы) представляют собой в условиях боевой обстановки патологическую реакцию психотического уровня в ответ на психическую травму или неблагоприятную ситуацию. В настоящее время как в периоды локальных войн и вооруженных конфликтов, так и в мирное время при катастрофах, стихийных бедствиях и авариях они встречаются крайне редко. Учитывая, что реакции этого типа длятся от нескольких минут до нескольких часов, то в силу их скоротечности лица с такого рода реакциями, как правило, не попадают на этапы эвакуации и, следовательно, не учитываются, хотя в действительности их значительно больше.

Различают гиперкинетический и гипокинетический варианты реакций.

Гиперкинетический характеризуется аффективным сужением сознания и выраженным двигательным возбуждением. Поведение утрачивает целенаправленность, больные кричат, мечутся, нередко бегут в сторону опасности, на лицах— выражение страха, ужаса. Состояние бессмысленного бегства сменяется резким упадком сил (астенией), глубоким сном. При пробуждении отмечается амнезия.

Гипокинетический. Типичны внезапно наступающие обездвиженность (неподвижность) и помрачение сознания. Больные остаются на том же месте, где находились, когда возник аффект страха. Обнаруживаются утрата речи, безучастность к происходящему, устремленный в пространство взгляд, редкое мигание. Продолжительность может достигать нескольких суток. По окончании — амнезия на фоне астенических явлений. В остром периоде осуществляется физическое ограничение, назначаются нейролептики; в последующем — общеукре-пляющие средства, витамины, транквилизаторы, психотерапия. Реабилитационные мероприятия для дизадаптивных психологических реакций и патологических психогенных реакций проводятся на догоспитальном этапе.

При неспецифических донозологических психических расстройствах симптоматика укладывается в рамки психопатологического синдрома, в структуре которого выявляются и отчетливо выраженные психовегетативные дисфункции. Вместе с тем уровень психических расстройств не оформлен нозологическими рамками, что указывает на неспецифичность этих расстройств. Сюда относят невротические и патохарактерологические реакции, аффективно-шоковые реакции, аддиктивное поведение.

Динамика неспецифических донозологических психических расстройств в период пребывания пациентов на обследовании и лечении различна. В большинстве случаев происходит критическое или литическое исчезновение болезненной симптоматики и в короткие сроки наступает практическое выздоровление. Сравнительно редко (не более 2—3 % случаев) болезненные симптомы, несмотря на все терапевтические усилия, длительно удерживаются, иногда частично смягчаясь, иногда обостряясь и приобретая черты нозоспецифического расстройства. Между этими полярными по клиническому течению группами выявляется не менее трети лиц без четко определившегося исхода, в отношении которых можно говорить как о субкомпенсирован-ных с «остаточными симптомами». У них уменьшается аффективная насыщенность переживаний, выравнивается поведение, восстанавливается нормальное самочувствие, но наряду с этим стойко сохраняется фиксация на психотравмирующих обстоятельствах, одно упоминание о которых может вызвать возобновление прежних симптомов.

Лица с неспецифическими донозологическими психическими расстройствами проходят лечение и на госпитальном этапе театра военных действий. Больные первой группы после проведения им лечебно-реабилитационных мероприятий возвращаются в свои части. Больные второй группы освидетельствуются военно-врачебной комиссией и признаются негодными к военной службе. Больные третьей группы бесперспективны как комбатанты и после соответствующего освидетельствования либо эвакуируются в лечебные учреждения тыла для продолжения реабилитационных мероприятий, либо направляются для прохождения военной службы вне боевой обстановки.

Невротические реакции. Неизбежное в боевой обстановке физическое и психическое перенапряжение, нарушение режима жизнедеятельности, переносимые ранения, травмы, болезни и инфекции оказывают массивное истощающее воздействие на организм. Подвергаясь боевым стрессорам, личность становится открытой и даже более уязвимой для всех психосоциальных стрессоров, присущих обычной повседневной жизни. Боевая обстановка, таким образом, создает обширную базу многообразных этиологических и патопластических факторов и условий для психогенеза и синдромообразования невротических реакций у военнослужащих. Невротические реакции выделяются по критериям их малой продолжительности, парциальное™ болезненных проявлений, отсутствия целостной клинической картины.

Ю. М. Губачев с соавт. (1976), Е. В. Снедков (1992) относят к общеневротическим расстройствам прежде всего нарушения эмоционально-аффективной сферы (боязливость, тревожность), настроения (депрессию) и психического тонуса (астению). Тревожность, подавленное настроение и астению они рассматривают как три основных признака психопатологической картины невротических состояний, развивающихся в условиях эмоционального стресса.

Невротические реакции проявляются сомато-вегетативной неустойчивостью, психогенно обусловленными эмоциональными переживаниями с психопатологическими расстройствами синдромального регистра и значительными психосоматическими нарушениями. Поведение этих лиц обычно остается адекватным окружающей обстановке, определяется ситуацией и характером психотравмирующего фактора, хотя их поступки, двигательные и эмоциональные реакции отличаются чрезмерностью и могут идти вразрез с общей линией поведения.

Эти реакции по ведущему синдрому подразделяют на тревожно-депрессивные, астено-де-прессивные, астено-ипохондрические, астено-невротические, истеро-невротические и конверсионные.

Невротические реакции являются первым этапом в динамике неврозов. На втором этапе (невротического состояния) зависимость клинических проявлений от ситуаций убывает, и на первый план выступают заостренные особенности личности (преморбид, конституция, реактивность, резидуальная органическая церебральная недостаточность и др.). Третьим является этап невротического развития личности.

Реабилитационные мероприятия: спокойное, понимающее обращение, дружественный физический контакт, добрые, апеллирующие к разуму слова, установление вербального контакта; побуждение к малым действиям — выпить глоток воды, одеться и др. Если это не помогает, а возбуждение усиливается и жесткие приказы не влияют на поведение — фиксировать, убрать из поля зрения картину катастрофы и ввести средство, снимающее страх (диазепам 10 мг в/м, не более 40мг в сутки. Первые 10 мг препарата можно ввести в/венно); привлечь к однообразной, привычной деятельности.

Астенические реакции — ободрение, призыв к сознательности, четкие приказы, возложение простых задач и небольшой ответственности, товарищеское сочувствие, выдача напитков, пищи; давать медикаменты нецелесообразно.

Депрессивные реакции — убрать из зоны боевых действий, поместить в психиатрическое учреждение, информация о сложившейся ситуации, утешение, активизирующие действия, имипрамин 25 мг х 3 р. в течение 3 дней, затем по 50 мг х 3 р.

Истерические реакции — контакт наедине, внушение о быстром выздоровлении, целесообразно эвакуировать из расположения подразделения (симптомы могут персистировать), стимулировать пациентов к вербализации чувства страха, занять их; предотвратить уход в болезнь;

медикаментозное лечение не показано.

Невротические реакции, прогноз которых в ряде случаев благоприятен, заканчиваются выздоровлением. Как показывает опыт, военнослужащие с невротическими состояниями, как правило, бесперспективны в плане возвращения в строй.

Различают следующие виды острых аффективных реакций (Личко А. Е., 1985). Острые интра-пунитивные аффективные реакции проявляются нанесением себе повреждений или суицидальными действиями. Аффективное суицидальное поведение отличается быстрым принятием решения и довольно скорым его исполнением. Острые экстрапунитивные аффективные реакции проявляются взрывом аффекта злобы, гнева, направленного на отмщение обидчикам в виде нападения на них, нанесения им побоев или «вымещения злобы» на случайных лицах, а также разрушительных действий в отношении вещей обидчиков или попавшихся на глаза предметов. В условиях боевых действий, где имеется возможность применения оружия, они носят брутальный характер.

Острые демонстративные аффективные реакции проявляются драматизированными, рассчитанными на внешний эффект действиями на фоне аффективного напряжения, вызванного ситуацией обиды, ущемленного самолюбия или перспективой краха притязаний на лидерство, утраты прежнего положения в коллективе, с целью вызвать к себе сострадание, внимание и заботу сослуживцев. Демонстративные реакции часто сопровождают такие нарушения поведения, как суицидальные тенденции, нарушение общения и стремление уединиться, членовредительство, кражи, хищения, мародерство.

Преневротические состояния— менее острая психологическая дисгармония. Это длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности с комплексом кратковременных разрозненных и слабо выраженных болезненных признаков, не оформленных в структуру синдрома (КурпатовВ. И., 1994). Психовегетативные реакции обычно дополняют клинические проявления вышеперечисленных реакций боевого стресса, но иногда могут выступать и как самостоятельные стигматы.

Купирование дизадаптивных психологических реакций отроится на общеизвестных организационных принципах: простоте, надежности, приближенности. Хотя военнослужащие с такими реакциями и удаляются с поля боя, их целесообразно концентрировать в реабилитационных пунктах, развернутых в непосредственной\близости. На период пребывания в пунктах изымается оружие, форма одежды сохраняется, истории болезни не оформляются, а регистрация осуществляется в журнале. Для восстановления компенсаторных функций на первый план выносятся такие мероприятия, как отдых, сон, полноценное питание, горячее питье. При необходимости проводятся психокорреционные и психотерапевтические вмешательства.

Адаптивные психологические реакции— естественное психофизиологическое состояние комбатанта в боевой стрессовой ситуации, характеризующееся напряжением функциональных систем его организма на театре военных действий.

Данные реакции стресса, проявляющиеся на симптоматическом уровне в виде нарушений сна, утомляемости, раздражительности, вспыльчивости, легких вегетативных расстройств, эпизодического употребления алкоголя и других психоактивных веществ, в целом не лишают комбатанта способности выполнять боевую задачу.

Страх отрицательно действует на восприятие, ориентацию, мышление, планирование, память. В этих обстоятельствах приходится считаться с уменьшением способности к критике и оценке информации. Информация, поступающая военнослужащему на театре военных действий, может быть недостаточной, отрывочной, противоречивой, а потребность в ней велика. На этой почве быстро возникают слухи и домыслы, которые либо вызывают необоснованные надежды, либо увеличивают страх и создают непонимание ситуации. Слухи могут вызвать совершенно неожиданные реакции любого регистра, вплоть до дизадаптивных, которые со стороны кажутся лишенными смысла и могут даже спровоцировать коллективную панику.

Среди психических расстройств у участников войн можно выделить кратковременные реакции страха, тревоги, внутренней напряженности или расслабления, истероформные эмоционально-экспрессивные проявления и реакции «боевой экзальтации», основу которых составляют яркие психологические переживания, не достигающие патологического уровня в рамках не только нозоформы, но и синдрома, а также преходящие, ситуационно обусловленные отклонения в поведении. Ввиду своей быстротечности и психологической понятности эти состояния обычно не учитываются и не служат основанием для госпитализации. Психологические реакции, будучи ситуационными, включают произвольное поведение как выражение защитных или протестных тенденций, а основными признаками их являются относительно краткие и неустойчивые изменения эмоционального состояния и поведения при отсутствии сопутствующих стойких сомато-вегетативных нарушений. Все ситуационные психологические реакции на театре военных действий характеризуются наличием переживаний боевой ситуации.

Поскольку эти реакции характеризуют нормальное реагирование организма на стресс, то соответственно какой-либо необходимости в специальной психотерапевтической и психокор-рекционной работе не возникает. Для преодоления адаптивных психологических реакций и самое главное — для профилактики формирования стрессорных реакций патологического уровня особое значение имеет повседневная, методологически правильно построенная воспитательная работа командиров и их заместителей, направленная на морально-психологическую подготовку личного состава. Данный регистр расстройств может переходить в состояние эмоциональной напряженности (от безрадостного до полного отчаяния и безнадежности), приводящее к временному снижению общего уровня адаптации. Дизадаптивный регистр проявляется дисгармоничными психологическими и психовегетативными реакциями боевого стресса, острыми аффективными (кризисными), а также преневротическими реакциями.

Дизадаптивные психологические реакции. Единственный кардинальный критерий отличия дизадаптивных психологических реакций от адаптивных заключается в том, что при них существенным образом нарушается психофизиологическое функционирование комба-танта, значительно ограничивая тем самым его боеспособность. Однако наблюдающиеся симптомы психофизиологических дисфункций, характеризующие многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в стрессорных условиях боевой обстановки, хотя глубже и выраженной предыдущих, все же по-прежнему разрознены и не структурированы в какой-либо синдром. Следовательно, данный процесс сопровождается не только напряжением обеспечивающих функциональных систем организма, адекватным стрессорной ситуации, но и соответствующими психофизиологическими изменениями, не достигающими патологического уровня.

Острые аффективные реакции— это состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными состояниями, т. е. они всегда возникают под воздействием интенсивных, острых, актуальных для личности психотравм и протекают с грубыми, но кратковременными расстройствами. Характеризуются высокой интенсивностью аффективно окрашенных, психогенно обусловленных переживаний. Длятся от нескольких минут до нескольких часов, постепенно сглаживаясь на фоне лечения либо без такового вообще, заканчиваются выздоровлением. Их признаки: аффективная суженность сознания, резкие нарушения поведения, «однонаправленное» протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Поведенческие акты при них отличаются возбудимостью, направлены на устранение травмирующего раздражителя, проявляются острыми негативными эмоциями, нередко реализуясь в завершенные суициды и тяжелую агрессию.

В клинике аффективных реакций превалируют ситуационные факторы. Вслед за фазой аффективного взрыва нередко следует фаза истощения. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции. Потребность в естественном сне служит границей, определяющей максимальную продолжительность острой аффективной реакции.

При острых аффективных реакциях в определенные моменты тяжесть аффекта приближается к такому уровню, что субъект плохо управляет своими действиями и не дает себе достаточного отчета об их последствиях. Однако психотического уровня аффект никогда не достигает: ориентировка в окружающем не страдает, последующей амнезии не наблюдается, способность управлять своими действиями полностью не утрачивается.

Стрессорное воздействие в боевой обстановке отличается’полифакторностью. Определяющее значение имеют стрессоры витальной угрозы, необычные по силе и модальности впечатления. Одновременно человек испытывает воздействие неблагоприятных экологических факторов ТВД, чрезмерное физическое и психическое напряжение; нарушаются биологические ритмы, привычные режимы жизнедеятельности, ограничиваются базовые потребности личности. Подвергаясь боевым стрессорам, личность остается открытой и даже становится более уязвимой для других психосоциальных стрессоров, присущих обычной жизни. Совокупность множественных изменений в различных функциональных системах, включенных в адаптационный процесс, ограничивает компенсаторные ресурсы и на определенном этапе может повлечь неблагоприятные последствия для организма. Порог уязвимости и клинические проявления стрессогенных расстройств детерминируются, с одной стороны, спецификой боевых стрессоров, интенсивностью и продолжительностью их воздействия, с другой, — сугубо индивидуальными психобиологическими особенностями.

Многообразие комбинаций психогенных, физиогенных, эндогенных, соматогенных этио-патогенетических факторов обусловливает полиэтиологичность психических расстройств боевой обстановки и полиморфизм их симптоматики. Изменения психической деятельности у военнослужащих, обусловленные участием их в боевых действиях, проявляются как на предпатоло-гическом, так и на патологическом уровнях психических расстройств.

Уровни возникающих психических расстройств (предпатология-предболезнь-болезнь) рассматриваются как стадии остро либо хронически формирующегося патологического процесса.