Медицинские заморочки

1. Выбор учреждения, которое станет центром орга­низации профилактики (ЦГСЭН, ведущая стоматологиче­ская поликлиника, медицинский колледж и др.).

2. Отбор контингента с определением очередности проведения профилактических мероприятий (будущие матери, дети, посещающие детские дошкольные учре­ждения, школьники).

3. Выбор методов профилактики (должны рацио­нально применяться все известные методы, включая санитарно-просветительную работу).

4. Подготовка кадров, способных проводить массо­вые осмотры групп риска и вести разъяснительную работу по профилактике флюороза.

5. Осмотр и оценка результатов, ведение медицин­ской документации.

(далее…)

Слуховая сенсорная система человека по своему значению является второй после зрительной сенсорной системы. Особую роль она приобретает у человека в связи с возникновением речи.

Рецепторные клетки системы расположены в улитке внутреннего уха и входят в состав кортиева органа. От рецепторов по волокнам  улиткового нерва импульсы достигают вентрального ядра. Далее слуховая информация направляется к ядрам оливы, а от них по волокнам латеральной (слуховой) петли к медиальным коленчатым телам и нижним холмикам четверохолмия. От медиального коленчатого тела в составе внутренней капсулы импульсы достигают слуховой зоны коры и других слуховых центров височной доли мозга по волокнам слуховой лучистости.

Анатомически орган слуха.

(organum auditos) представлен:

1 – наружным ухом

2 – средним ухом

3 – внутренним ухом

Наружное ухо состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода. Оба образования выполняют функцию улавливания звуковых колебаний. Границей между наружным и средним ухом является барабанная перепонка – первый элемент аппарата механической передачи колебаний звуковых волн.

Среднее ухо состоит из барабанной полости и слуховой (евстахиевой) трубы.

Барабанная полость лежит в толще пирамиды височной кости. Ее емкость приблизительно равна 1 куб. см. Стенки барабанной полости выстланы слизистой оболочкой (мерцательный эпителий, как слизистая дыхательных путей). В полости содержатся три слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремечко), соединенные между собой суставами. Рукоятка молоточка прикрепляется изнутри  к барабанной перепонке, образуя втягивание в ее центре (пупок – umbo). Основание стремечка упирается в мембрану овального окна. Цепь слуховых косточек передает механические колебания барабанной перепонки на мембрану овального окна и структуры внутреннего уха.

Слуховая (евстахиева) труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Ее стенки выстланы слизистой оболочкой. Труба служит для выравнивания внутреннего и наружного давления воздуха на барабанную перепонку.

Внутреннее ухо представлено костным лабиринтом, а также лежащим внутри костного и повторяющим его конструкцию перепончатым лабиринтом.

Костный лабиринт включает в себя:

1.  улитку

2.  преддверие

3.  полукружные каналы

причем два последних образования к органу слуха не относятся. Они представляют собой вестибулярный аппарат, регулирующий положение тела в пространстве и сохранение равновесия.

Улитка является вместилищем органа слуха. Она имеет вид костного канала, имеющего 2.5 оборота и постоянно расширяющегося. На всем протяжении этот канал разделен двумя перепонками:

1.  вестибулярной мембраной (Рейснера)

2.  базальной  мембраной

Эти мембраны на вершине улитки соединяются. В этом месте имеется отверстие – геликотрема. Костный канал улитки за счет вестибулярной и базальной пластинок разделяются на три узких хода:

1.  верхний (лестница преддверия)

2.  средний (улитковый проток)

3.  нижний (барабанная лестница)

Обе лестницы заполнены жидкостью – (перилимфой), а улитковый проток содержит в себе эндолимфу.

На базальной мембране улиткового протока находится орган слуха (кортиев орган), состоящий из волосковых рецепторных клеточек. Эти клетки преобразуют механические звуковые колебания в биоэлектрические импульсы той же частоты, идущие затем по волокнам слухового нерва в слуховую зону коры мозга. Клетки выполняют функцию своеобразных микрофончиков и это явление по аналогии названо «Микрофонным эффектом». Человеческое ухо способно воспринимать звуки в диапазоне частот от 16Гц до 20000Гц, за его пределами находится область инфразвука и ультразвука.

Вестибулярный орган (орган равновесия) располагается в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Полукружные каналы – это костные узкие ходы, расположенные в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Концы каналов несколько расширены и называются ампулами. В каналах лежат полукружные протоки перепончатого лабиринта.

Преддверие содержит в себе два мешочка:

1.  Эллиптический (маточка, утрикулюс)

2.  Сферический (саккулюс))

В обоих мешочках преддверия имеются возвышения, называемые пятнами. В пятнах сосредоточены рецепторные волосковые клетки. Волоски обращены внутрь мешочков и прикреплены к кристаллическим камешкам – отолитам и желеобразной отолитовой мембране.

В ампулах полукружных протоков рецепторные клетки образуют скопление – ампулярные кристы. Возбуждение рецепторов здесь происходит за счет перемещения эндолимфы в протоках.

Раздражение отолитовых рецепторов или рецепторов полукружных протоков происходит в зависимости от характера движения. Отолитовый аппарат возбуждается при ускоряющихся и замедляющихся прямолинейных движениях, тряске, качке, наклоне тела или головы в сторону, при которых изменяется давление отолитов на рецепторные клетки. Рецепторы полукружных протоков раздражаются в момент ускоренного или замедленного вращательного движения в горизонтальной, сагиттальной или фронтальной плоскости за счет движения в протоках эндолимфы.

При возбуждении вестибулярного аппарата возникают различные рефлекторные реакции:

1.  Двигательного характера (вестибуломоторные)

2.  Изменяющие работу внутренних органов (вестибуловегетативные)

3.  Разнообразные ощущения (вестибулосенсорные реакции)

Примером первых являются особые движения глаз – нистагм после выполнения вращательной пробы. При этом глаза сначала медленно движутся в сторону противоположную вращению, а затем очень быстро – в сторону направления вращения.

Примером реакции второго типа являются изменения сердечного ритма, ослабление тонуса стенок сосудов, падение АД, усиление моторики желудка и кишечника, рвота.

Реакции третьего типа проявляются как чувство головокружения, нарушения ориентации в окружающем пространстве, ощущение тошноты.

Вестибулярный аппарат участвует в регуляции и перераспределении мышечного тонуса, чем обеспечивается сохранение позы, компенсация состояния неустойчивого равновесия при вертикальном положении тела (стоя).

[1] Зоны коры, лежащие позади сильвиевой (роландовой) борозды в основном связаны с ощущениями, а лежащие спереди – с управлением и программированием движений.

До сих пор в литературе нет единых представлений о содержании вышеперечисленных понятий. Есть общие области пересечения этих понятий. Ниже приводится один из подходов к рассмотрению эмоциональных состояний, обозначенных терминами стресс, кризис, фрустрация.

Эмоции – это "интегральное выражение измененного тонуса нервно-психической деятельности, отражающееся на всех сторонах психики и организации человека". В. Н. Мясищев предлагает следующую классификацию эмоций:

1)  эмоциональные реакции, которые являются ответными переживаниями на стимулы, их вызвавшие;

2)  эмоциональные состояния, которые характеризуются изменением нервно-психологического тонуса;

3)  эмоциональные отношения (чувства), которые характеризуются эмоциональной избирательностью или связью конкретных эмоций с определенными лицами, объектами или процессами.

Расстройства эмоций характерны для больных с разными психическими заболеваниями. У больных неврозами отмечаются болезненные эмоционально-аффективные реакции раздражения, негативизма, страха и др., а также эмоциональные состояния (страх, астения, пониженное настроение и т.д.) У больных неврозом навязчивых состояний наблюдается высокая сензитивность, тревожность. У больных истерией – лабильность эмоций, импульсивность; у больных неврастенией – раздражительность, чувство усталости, утомляемость, слабость. При всех типах неврозов отмечается низкая фрустрационная толерантность.

(далее…)

В лаборатории клинической патофизиологии ВМедА проведено обследование 150 ветеранов войны в Афганистане мужского пола в возрасте от 26 до 38 лет (средний возраст 30 ± 1,2). Бывшие воины находились в условиях боевой обстановки от 1,5 мес. до 2 лет (в среднем 1,5 ± 0,1 г.) 6-12 лет тому назад (в среднем 9 ± 0,4 г.). Контрольную группу составили 56 здоровых лиц той же возрастной категории.

Обследованные лица составили следующие группы: 1) участники боевых действий без ранений и травм (65 человек); 2) ветераны войны с травмами и ранениями внечерепной локализации (40 человек); 3) бывшие воины, перенесшие в Афганистане контузию головного мозга (65 человек); 4) ветераны войны с последствиями минно-взрывного ранения в виде ампутации сегментов нижних конечностей (15 человек); 5) контрольная группа практически здоровых лиц той же возрастной категории (56 человек).

Условные раздражители являются пусковым сигналом. Это могут быть мысли, люди, жизненные ситуации. Чем больше стимул похож на условный, тем сильнее будет ответная реакция. Травматический опыт является неприятным. В соответствии с принципами негативного подкрепления поведение, ведущее к снижению уровня неприятного чувства, подкрепляется. Поведенческие расстройства, такие, как гнев, агрессия, алкоголизм, являются бихевиористскими паттернами, которые подкрепляются благодаря их способности уменьшать неприятные чувства.

Авторы cognitive appraisal model (модели когнитивной оценки) особое внимание придают важности предположения, которое делает каждый из нас о мире. Травматическое событие — то воздействие, которое нарушает представление о себе и мире. В рамках данной концепции ПТСР рассматривается как дезадаптивный ответ на нарушение основных базовых представлений [89].

Основными представлениями, по R. Janoff-Bulman, являются: 1) представления о собственной неуязвимости; 2) восприятие мира как понятного (постижимого); 3) представления о себе в позитивном свете [89].

У Epstein можно встретить похожие моменты: 1) мир — благожелательный, является источником радости; 2) мир — управляемый; 3) представление о себе как о достойном человеке [74].

Таким образом, модель когнитивной оценки подчеркивает важность представлений личности о мире и о себе. Травма обычно нарушает базовые представления. И если некоторые формы посттравматического ответа рассматриваются как нормальные, ПТСР — дезадаптивный ответ при нарушении базовых представлений.

A. de la Репа предложил psychophysiological model (психофизиологическую модель). Согласно ей в основе ПТСР — модулированный мозгом, компенсаторный, увеличивающий уровень информации ответ у личностей, характеризующихся низкими уровнями информационного потока в ЦНС [118]. Автор утверждает, что парасимпатотоники имеют более высокий риск развития ПТСР. Данные индивидуумы обычно испытывают низкий уровень информационного потока в ЦНС по сравнению с симпатотониками. Очевидно, парасимпатотоники привыкают быстрее к сенсорной информации. Результат— попытка мозга увеличить свой собственный информационный поток для усиления перцептивного и поведенческого функционирования. В боевой ситуации парасимпатотоники более способны противостоять неопределенности и увеличению информационного потока. Вместо ощущений скуки, т. е. информационной недогрузки, они испытывают оптимальный уровень психофизиологического функционирования. Когда же боевая обстановка отсутствует, информационный поток в ЦНС снижается до низкого уровня. Следовательно, в обычных условиях парасимпатотоники чувствуют сенсорную деприва-цию, серьезную скуку и депрессию. Если компенсаторное увеличение информационного потока в ЦНС закрепляется, то это и приводит ко многим из симптомов ПТСР: кошмарам, бессоннице, гипербдительности, импульсивному поведению.

В последние годы ряд исследователей сфокусировали свое внимание на нейробиологии ПТСР (65, 100]. Боевой стресс приводит к активации симпато-адреналовой (САС) и гипоталамо-гипофиз-надпочечниковой (ГГНС) систем. Задача синергического действия данных систем состоит в обеспечении энергией мозга и мышц, активации внимания и памяти. При этом отмечаются: увеличение уровня катехоламинов плазмы, снижение уровня мозгового норадре-налина, увеличение продукции З-метокси-4-гидроксфенилгликола, уменьшение уровней серо-тонина и допамина в мозге, повышение уровня ацетилхолина, анальгезия, вызванная эндогенными опиоидными пептидами и другими медиаторами антиноцицептивных систем.

Гиперактивность норадреналинергических нейронов при длительном стрессе закрепляется в виде сформированной патологической системы, гиперчувствительной к стрессорным факторам, в особенности связанным в той или иной степени с войной. Гиперактивность норадре-нергической системы может быть обусловлена повторным переживанием травматических событий. Когда наступает состояние гипервозбудимости, то возникает реактивация механизмов памяти, связанных с войной.

Van der Kolk В. А. с соавт. [52] отмечают важную роль опиоидной системы в патогенезе ПТСР, наблюдая в своих исследованиях схожесть между картинами отмены опиоидов и ПТСР. Опиоидные пептиды с их психоактивными свойствами (транквилизирующее действие, снижение агрессии, уменьшение чувства неадекватности, антидепрессивное действие) модулируют выраженность стресса. Повторное переживание травмы приводит к увеличению продукции опи-оидных пептидов и приносит ощущение контроля. Когда переживание заканчивается, человек проходит через картину отмены экзогенных опиоидов.

"Восприятие – это активный процесс анализа и синтеза ощущений путем сопоставления их с прежним опытом".

Восприятие в сравнении с ощущениями носит целостный характер и представляет собой наглядно-образное отражение действующих в данный момент на органы чувств предметов и явлений (Карвасарский Б. Г.). Большое значение в нарушениях восприятия принадлежит личностному фактору (мотивационной сфере).

Нарушения восприятия при различных психических заболеваниях имеют различные причины  и различные формы проявления. При локальных  поражениях головного мозга можно различать:

1. 
Элементарные и сенсорные расстройства (нарушение ощущения высоты, цветоощущения и т.д.).  Эти нарушения связаны с поражениями подкорковых уровней анализаторных систем.

2. 
Сложные гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия (восприятие предметов, пространственных отношений). Эти нарушения связаны с поражением корковых зон мозга.

Гностические расстройства различаются в зависимости от поражения анализатора, при этом делятся на зрительные, слуховые и  тактильные агнозии. Агнозия – расстройство узнавания предметов, явлений, частей собственного тела, их дефектов при сохранности сознания внешнего мира и самосознания, а также при отсутствии нарушений периферической и проводящей частей анализаторов.

(далее…)